Éditorial | Version publiée le : 25 mars 2021
https://doi.org/10.1002/14651858.ED000151
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Au cours des 12 derniers mois, la chloroquine et l'hydroxychloroquine ont été présentées comme des remèdes miracles contre la COVID-19 et ont été introduites dans les protocoles de traitement de la COVID-19 en Asie, en Afrique et en Amérique du Nord et du Sud (cf Figure 1). Cela a entraîné une augmentation massive de la demande, de sorte que les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et de lupus ont été privés de traitements efficaces.
Une revue Cochrane réalisée par Bhagteshwar Singh et ses collègues conclut définitivement que l'hydroxychloroquine n'a pas de bénéfice clinique dans le traitement de la COVID-19 chez les patients hospitalisés.[1] La diffusion d'informations sur ces médicaments dans la presse scientifique et dans d'autres médias a été rapide et tumultueuse, avec des opinions tranchées et polarisées parmi les scientifiques, les politiciens et le grand public, créant un climat de méfiance. Les préjudices potentiels qui en résultent comprennent le gaspillage de ressources (y compris sur la capacité des activités de recherche) et la pénurie de médicaments pour des indications fondées sur des données probantes. Le faux espoir insufflé pourrait également avoir conduit à l'utilisation non supervisée de médicaments potentiellement dangereux. Alors que la plupart des recommandations au niveau national et au niveau des systèmes de santé sont fondées sur des données probantes, comment en sommes-nous arrivés à une situation aussi chaotique et confuse avec l'évaluation de l'efficacité de la chloroquine et de l'hydroxychloroquine ?
Figure 1
Chronologie des événements clés de l'histoire de la chloroquine/hydroxychloroquine et de la COVID-19
La chloroquine a été proposée comme traitement potentiel du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) en 2003, mais la transmission du SRAS a été arrêtée avant le début des essais.[2] Alors que les cas de COVID-19 ont explosé en Chine au début de 2020, certaines petites études sur le traitement par l'hydroxychloroquine ont rapporté des bénéfices.[3, 4] La spéculation concernant ces deux médicaments a commencé en janvier 2020, se propageant mondialement depuis la Chine (y compris des déclarations publiées par les médias d'État chinois) et la Corée du Sud via Facebook et Instagram, atteignant, par exemple, le Nigeria, le Vietnam et la France en février.[5]
Le 13 mars 2020, un document Google sur l'hydroxychloroquine a été publié par deux investisseurs en crypto-monnaies (Greg Rigano et James Todaro), et Elon Musk a publié sur Twitter un lien vers le document Google adressé à plus de 40 millions d’abonnés.[6] Quelques jours plus tard, le président Trump a fait ses premiers commentaires publics en faveur de l'hydroxychloroquine.[7] Les recherches effectuées aux États-Unis sur la vente en ligne de chloroquine ou d'hydroxychloroquine ont bondi après ces appuis de Musk et de Trump.[8]
Le 20 mars 2020, une petite étude française a été publiée, rapportant une guérison à 100 % de la COVID-19 chez des personnes traitées par hydroxychloroquine et azithromycine.[9] Le critère de jugement principal rapporté était le temps jusqu'à la clairance virale, évalué par une PCR quotidienne à partir de prélèvements nasopharyngés ; les six patients recevant les deux médicaments avaient tous une PCR négative au 6ème jour du traitement. L'article a été fortement critiqué (mais n'a pas été corrigé ou rétracté), une revue le décrivant comme « totalement irresponsable ».[10] Le 3 avril, la société propriétaire du journal a déclaré que « l'article ne répond pas aux normes attendues de la Société ».[11]
La chaîne d'informations américaine Fox News, a interviewé Rigano (les 16 et 18 mars), et les animateurs et invités ont fréquemment mentionné la chloroquine et l'hydroxychloroquine entre le 23 mars et le 6 avril : 275 étaient des affirmations positives et 29 étaient des déclarations négatives ou mettant en question l'efficacité de ces médicaments.[12, 13] Le Dr Oz, personnalité de la télévision et chirurgien cardiothoracique, est apparu sur la chaîne en soutenant l'affirmation de guérison à 100 % à plusieurs reprises au cours de la même période, et le 23 mars, il s'est fait l'écho de la description de Trump sur l'hydroxychloroquine comme un traitement qui « change la donne ».[13, 14, 15]
L’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA) a été critiquée par ses anciens dirigeants pour avoir délivré une autorisation d'utilisation d’urgence de la chloroquine et de l'hydroxychloroquine le 28 mars 2020 en réponse à l'approbation de l'hydroxychloroquine par Trump.[16] En France, un ancien ministre de la Santé et cardiologue a dirigé ceux demandant un accès plus large à l'hydroxychloroquine.[17] La France a autorisé l'utilisation de l'hydroxychloroquine chez les patients hospitalisés le 26 mars.[18] Le Président Macron a officiellement visité l'institut du Dr Raoult, qui a dirigé l'étude française mentionnée ci-dessus, le 9 avril.[19] Le 6 avril, 98 % de la population française avait entendu parler des traitements à base de chloroquine chez les patients infectés par le SARS-CoV-2, et 59 % de la population française pensait que les traitements à base de chloroquine étaient efficaces contre ce virus.[20]
Une augmentation significative des prescriptions d'hydroxychloroquine ou de chloroquine au-delà des niveaux attendus a été observée entre février et mai 2020 en France. Ce phénomène a culminé entre le 23 et le 29 mars, avec un volume d'ordonnances pour l'hydroxychloroquine ou la chloroquine seule et l'hydroxychloroquine en association avec l'azithromycine respectivement supérieur de 145 % et de 7000 % aux prévisions.[19, 21] Le 23 mars, une déclaration commune d'associations de médecins spécialistes américains, dont des rhumatologues et des dermatologues, a demandé la protection des approvisionnements pour les personnes dépendant d'un traitement à l'hydroxychloroquine.[22] Ces patients ont été touchés par des pénuries majeures alors que la demande d'hydroxychloroquine a également augmenté aux États-Unis, avec des rapports associés à des ordonnances frauduleuses.[23] En République dominicaine, la réduction de la disponibilité a poussé ces patients à solliciter le médicament via les réseaux sociaux auprès de ceux qui l'avaient stocké vis à vis de la COVID-19.[23] De nouveaux fabricants et fournisseurs sont rapidement apparus, ce qui a suscité des inquiétudes quant au contrôle de la qualité.[25]
Les pays du monde entier ont introduit la chloroquine ou l'hydroxychloroquine dans leurs recommandations.[26, 27, 28] Par exemple, l'Inde a rapidement demandé à tous les travailleurs de la santé de première ligne et à leurs contacts familiaux de prendre de l'hydroxychloroquine à titre prophylactique.[29] Quelques jours après la promotion initiale de l'hydroxychloroquine par Trump, le président Bolsonaro a ordonné une augmentation de la production de chloroquine au Brésil.[30]
Parmi les personnes ayant exprimé leur prudence quant à l'utilisation précoce de l'hydroxychloroquine en dehors des essais cliniques, citons Stephen Hahn, commissaire de la FDA, et Anthony S Fauci, directeur de l'Institut national américain des allergies et des maladies infectieuses, qui ont qualifié les données probantes d'« anecdotiques » (20 mars 2020).[15, 31] Des inquiétudes ont été soulevées au regard des effets secondaires potentiels déjà connus de la chloroquine et de l'hydroxychloroquine, notamment les arythmies cardiaques.[28, 32]
Plus de 100 000 articles et prépublications liés à la COVID-19 avaient été publiés jusqu’en décembre 2020.[33] Une prépublication publiée le 11 mai 2020 suggérait que l'hydroxychloroquine et l'azithromycine pourraient réduire la morbidité hospitalière chez les patients atteints de la COVID-19.[34] Elle a été retiré 10 jours plus tard mais avait déjà été référencé par Fox News. Un article paru dans la revue médicale The Lancet décrivant une incidence élevée d'événements indésirables chez des patients hospitalisés traités par l'hydroxychloroquine a soulevé des inquiétudes avant d'être rétracté à la suite d'une controverse sur la fiabilité de la source des données.[35] Dans une tentative d'exposer les mauvaises pratiques d'une revue prédatrice soupçonnée, un article « cheval de Troie » a été soumis, publié et seulement rétracté après que les lecteurs aient identifié sa nature.[36]
Les critiques et les rétractations de publications largement diffusées ont engendré confusion et méfiance. Des données plus solides ont été publiées à partir d’essais contrôlés randomisés de grande envergure en juin et octobre 2020.[37, 38]
Jusqu’en juillet 2020, un essai sur six portant sur les traitements de la COVID-19 a inclut la chloroquine ou l'hydroxychloroquine, potentiellement au détriment d'autres médicaments candidats.[39] Pendant ce temps, suite aux autorisations des agences nationales telles que la FDA, un nombre inconnu de personnes a reçu de l'hydroxychloroquine en dehors des essais, des données potentiellement utiles qui n’ont pas été enregistrées.[39] Des difficultés de recrutement dans les études ont été rapportées pendant l'enthousiasme initial sur l'hydroxychloroquine. De nombreux patients en France auraient refusé la randomisation dans un autre bras de traitement lorsqu'ils ont été approchés en vue d’un recrutement dans l’essai de grande envergure DISCOVERY.[17] Après le retournement de l'opinion, les préoccupations concernant les effets indésirables ou l'inefficacité perçue ont limité le recrutement aux essais répondant aux questions en suspens concernant la prophylaxie pré ou post-exposition.[39]
L'intense discussion mondiale sur le rôle des traitements à base de chloroquine dans la prise en charge de la COVID-19 a mis en évidence les risques et les répercussions d'une mauvaise compréhension et d'une politisation des incertitudes qui peuvent survenir en médecine clinique et en santé publique. Des incertitudes apparaissent notamment lorsque le besoin de traitements efficaces est urgent, lorsqu’il y a peu d’informations et de données probantes et qu’elles évoluent rapidement, et que le scénario est très complexe. Parmi les défis que doit relever la communauté scientifique, citons la hiérarchisation efficace des traitements potentiels, nouveaux ou réutilisés, la réalisation et la publication d'études de recherche valables et généralisables dans des délais courts, ainsi que la communication efficace des résultats des études et des incertitudes qui y sont liées à un public diversifié et mondial.
Il semble peu probable que les scientifiques parviennent à contrôler le discours, plutôt que les politiciens, mais cela pourrait permettre une distinction plus claire entre les faits et l'interprétation subjective. Il convient de s'efforcer d'identifier les études de qualité inférieure avant leur diffusion et d'examiner s'il est nécessaire de modifier l'approche des prépublications afin d'inciter les chercheurs à éviter les publications prématurées. Il est essentiel de réaliser une évaluation par les pairs de haute qualité, fondée sur des principes tels que ceux qui sous-tendent les revues Cochrane. Cependant, bien que Cochrane ait fait beaucoup pour accélérer ce processus, passer au crible les données pour produire une revue systématique rigoureuse, même rapide, demande néanmoins du temps.
Face à l'urgence de trouver des solutions à une catastrophe mondiale, les chercheurs ont répondu par d'immenses efforts, produisant et partageant de nouvelles idées et informations à un rythme sans précédent. La recherche scientifique était sous le feu des projecteurs et des politiciens, et les médias traditionnels et les réseaux sociaux ont montré leur pouvoir d'accélérer la diffusion de l'information comme de la désinformation. Toutefois, il n'a jamais été aussi nécessaire de procéder à une évaluation critique, à une évaluation par les pairs, à une communication claire des faits et de toute incertitude concernant les données et les données probantes, et à une distinction entre les données probantes et leur interprétation.
Les scientifiques, les politiciens et les organisations médiatiques partagent la responsabilité de combattre les « fausses informations » et de promouvoir un discours rationnel, l'accès à des informations fiables et la discussion des incertitudes. Cela contribuera à garantir la crédibilité de la communauté scientifique et, surtout, à améliorer la santé des individus et des populations.
Information
DOI : https://doi.org/10.1002/14651858.ED000151
Base de données : La base des revues systématiques Cochrane (CDSR)
Date de publication : 25 mars 2021
Droits d'auteur : Copyright © 2021 The Authors. Publié par John Wiley & Sons, Ltd.
Sujets
Maladies infectieuses
Transfert des connaissances
Auteurs
Liverpool School of Tropical Medicine, Royaume Uni
Déclarations d'intérêt
SG a effectué un travail clinique en tant que stagiaire spécialiste des maladies infectieuses et de la microbiologie médicale au Liverpool University Hospitals Foundation Trust, qui comprenait la prise en charge de patients atteints de la COVID-19.
Cette publication est associée à l'initiative « Research, Evidence and Development Initiative (READ‐It) ». READ-It (numéro de projet 300342-104) est financé par l'aide du gouvernement britannique ; toutefois, les opinions exprimées ne reflètent pas nécessairement les politiques officielles du gouvernement britannique.
Remerciements
Susan Gould est soutenue par le National Institute for Health Research (NIHR) Health Protection Research Unit in Emerging and Zoonotic Infections, un partenariat entre Public Health England, l'Université de Liverpool, l'Université d'Oxford et la Liverpool School of Tropical Medicine. Les opinions exprimées sont celles des auteurs et pas nécessairement celles du NIHR, de Public Health England ou du Ministère britannique de la santé et de l'aide sociale. Susan Gould est soutenue par l'initiative « Research, Evidence and Development Initiative (READ‐It) ». READ-It (numéro de projet 300342-104) est financé par l'aide du gouvernement britannique ; toutefois, les opinions exprimées ne reflètent pas nécessairement les politiques officielles du gouvernement britannique.
Cet article est une version traduite d'un éditorial précédemment publié dans la base des revues systématiques Cochrane (CDSR) 2021, numéro 3, https://doi.org/10.1002/14651858.ED000151.
Provenance et évaluation par les pairs
Cet éditorial a été commandé sur la base d'une proposition des auteurs et a fait l'objet d'une évaluation externe par les pairs.
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