Selon une nouvelle revue Cochrane, l'accouchement prématuré programmé chez les femmes enceintes atteinte d'hypertension artérielle semble réduire de près de moitié les complications maternelles et diminue le risque de mortinatalité, sans pour autant augmenter le risque de césarienne.

Les troubles hypertensifs de la grossesse, qui comprennent la pré-éclampsie, l'hypertension gestationnelle et l'hypertension chronique, constituent la deuxième cause de mortalité maternelle dans le monde. Pour les femmes atteintes de pré-éclampsie, l'accouchement prématuré reste le seul traitement définitif, car cette condition est d'origine placentaire et ne disparaîtra qu'après l’accouchement.

Cette revue, menée par le King’s College London (Royaume-Uni), a regroupé les données de six essais contrôlés randomisés portant sur 3 491 femmes, comparant un accouchement prématuré programmé après 34 semaines à une attitude expectative. Ces essais ont porté sur des femmes présentant un ou plusieurs types de troubles hypertensifs et se sont déroulés dans divers pays, notamment aux Pays-Bas, au Royaume-Uni, aux États-Unis, en Inde et en Zambie.

Bénéfices pour la mère et le bébé

Les résultats montrent des données probantes d’un niveau de confiance élevé indiquant que les complications maternelles graves ont été réduites de près de moitié chez les femmes ayant bénéficié d’un accouchement prématuré programmé par rapport à celles prises en charge par une attitude expectative. 

Également, une naissance prématurée programmée semble réduire probablement le risque de mort fœtale d'environ 75 %, bien qu'il faille interpréter ce chiffre avec prudence. Cette conclusion repose sur des données probantes d’un niveau de confiance modéré, et cette baisse est principalement due à un seul essai mené en Inde et en Zambie, où les taux de mortinatalité sont plus élevés. Aucun cas de mortinatalité n'a été signalé dans les essais menés dans les pays à revenu élevé. Il est rassurant de constater que l'accouchement prématuré programmé ne semble pas entraîner d'augmentation du nombre d'admissions en unité néonatale, même si cette conclusion repose également sur des données probantes d’un niveau de confiance modéré.

Il est important de noter que ce bénéfice pour la mère s'observe aussi bien dans les pays à revenu élevé que dans ceux à faible revenu, ce qui suggère que l'accouchement précoce réduit les complications même lorsque les femmes bénéficient déjà d'un suivi et de soins appropriés.

« Ces résultats fournissent aux cliniciens et aux femmes des recommandations plus claires quant au moment de l'accouchement en cas d'hypertension artérielle pendant la grossesse », a déclaré la professeure Catherine Cluver, auteure principale de la revue et chercheuse à la Stellenbosch University et à l'hôpital de Tygerberg (Afrique du Sud). « Pour les femmes atteintes de pré-éclampsie en particulier, les données probantes semblent recommander de proposer un accouchement programmé avant terme à partir de 34 semaines de grossesse, et au plus tard à 37 semaines. »

« Déterminer le moment opportun pour proposer l’accouchement est une question à laquelle nous sommes confrontés quotidiennement dans notre pratique clinique », a déclaré le Dr Alice Beardmore-Gray, auteure principale de la revue et obstétricienne au King's College London. 

Les auteurs ont ajouté que, dans deux des essais inclus, plus de la moitié des femmes assignées à l’attitude expectative ont finalement accouché en urgence avant 37 semaines, généralement trois à cinq jours seulement après les femmes assignées à un accouchement prématuré programmé, et ont souvent présenté davantage de complications.

« On croit souvent à tort qu’en attendant plus longtemps, la maman et le bébé gagnent du temps, mais souvent, cela ne fait que retarder un accouchement d’urgence inévitable, au cours duquel leur état pourrait s’être aggravé », a expliqué le Dr Beardmore-Gray. 

Pas d’augmentation du risque de césarienne 

La revue a mis en évidence des données probantes d’un niveau de confiance élevé indiquant l’absence d’augmentation du risque de césarienne associée à un accouchement prématuré programmé. Il s'agit là d'un résultat que les auteurs jugent particulièrement important pour l'accompagnement clinique et la prise de décision des femmes.

« C'est la première question que tout le monde pose quand on leur propose un déclenchement précoce : est-ce que cela ne va pas augmenter le risque de césarienne ? », a déclaré le Dr Beardmore-Gray. « Savoir dire clairement "non" est une information vraiment importante à transmettre aux femmes lorsqu'on les conseille sur le moment de l'accouchement. »

Les auteurs recommandent que le moment de l'accouchement tienne compte des préférences de la femme et de la gravité de son état. Ces résultats vont dans le sens des recommandations internationales actuelles et les renforcent ; celles-ci préconisent de proposer à toutes les femmes atteintes de pré-éclampsie un accouchement programmé avant la 37e semaine de grossesse. Les femmes atteintes d'hypertension gestationnelle ou d'hypertension chronique sans complications graves peuvent choisir de poursuivre une surveillance étroite, un accouchement prématuré programmé pouvant être envisagé à partir de la 39e semaine.

Il est nécessaire de mener des recherches supplémentaires sur les issues à long terme chez les nourrissons nés à la fin de la période de prématurité, ainsi que sur la santé cardiovasculaire à long terme des mères ayant souffert de troubles hypertensifs pendant la grossesse.

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