Une nouvelle revue incluant plus de 100 essais cliniques montre qu'aucune méthode de déclenchement n'est clairement plus efficace que le misoprostol vaginal à faible dose, bien que certaines méthodes soient moins efficaces et que les profils de sécurité varient.

Le déclenchement de l'accouchement consiste à provoquer le travail à l'aide de méthodes médicamenteuses ou mécaniques. Il s’agit d’une pratique fréquente en obstétrique, en particulier lorsque des risques pour la santé maternelle ou fœtale sont identifiés ou lorsque la grossesse dépasse 42 semaines. Il existe de nombreuses méthodes de déclenchement, mais les données probantes les concernant étaient jusqu'à présent fragmentaires et peu claires.

La revue compare 13 méthodes de déclenchement différentes à l'aide d'une technique statistique appelée méta-analyse en réseau, qui permet aux équipes de recherche de combiner de manière robuste les données de plusieurs études et de comparer les interventions entre essais différents. Les méthodes évaluées comprennent des approches médicamenteuses (misoprostol, dinoprostone, ocytocine, donneurs d'oxyde nitrique), des techniques mécaniques (cathéters à ballonnet, dilatateurs osmotiques) et des approches combinées (ballonnet associé à l’ocytocine ou au misoprostol ; ocytocine associée à l’amniotomie).

Au total, les chercheurs incluent 106 essais contrôlés randomisés impliquant plus de 30 000 femmes enceintes d'au moins 37 semaines et attendant un bébé vivant. La plupart des études portent sur des femmes sans antécédent de césarienne, tandis que les données probantes concernant les femmes ayant déjà eu une césarienne restent limitées. La revue analyse et rapporte séparément les critères de jugement chez les femmes avec et sans antécédent de césarienne.

La plupart des méthodes présentent une efficacité similaire pour provoquer l'accouchement. Le misoprostol, qui peut être administré par voie vaginale ou orale, est largement utilisé dans les études et est couramment utilisé dans la pratique clinique. Le misoprostol vaginal à faible dose constitue le comparateur le plus courant dans les essais inclus et sert donc de référence pratique pour la comparaison.

Les résultats ne montrent pas de données probantes selon lesquelles une méthode de déclenchement serait plus performante que le misoprostol vaginal à faible dose pour provoquer un accouchement par voie basse dans les 24 heures, réduire le nombre de césariennes pour suspicion de souffrance fœtale ou prévenir la mortalité périnatale. 

« Le déclenchement de l'accouchement est extrêmement courant, et il est important pour la mère et le bébé de choisir la bonne méthode », déclare le Dr Ioannis Gallos, médecin au HRP et à l'Organisation mondiale de la Santé, et auteur clinique principal de la revue. « Ce que montre cette revue, c'est que si de nombreuses approches présentent une efficacité similaire, certaines sont clairement plus sûres dans certaines circonstances, en particulier chez les femmes sans antécédent de césarienne. Ces données probantes aident les cliniciens et cliniciennes à choisir la méthode la plus appropriée pour chaque patiente, sur la base de données solides plutôt que sur des habitudes ou des préférences. »

Bien que les données probantes globales ne montrent aucune méthode clairement plus efficace que le misoprostol vaginal à faible dose, certaines méthodes de déclenchement obtiennent un meilleur classement dans l'analyse du réseau. L'ocytocine associée à l'amniotomie apparaît comme la méthode la plus efficace pour provoquer un accouchement par voie basse dans les 24 heures, tandis que le cathéter à ballonnet associé à une faible dose de misoprostol offre l'amélioration la plus fiable ; les méthodes telles que les donneurs d'oxyde nitrique, les dilatateurs osmotiques et les cathéters à ballonnet réduisent considérablement le risque d'hyperstimulation susceptible de provoquer une détresse fœtale, mais le taux de réussite dans les 24 heures est plus faible, et les différences globales en matière de césariennes dues à des problèmes fœtaux sont faibles, le ballonnet associé à l'ocytocine étant le plus bénéfique.

Les profils de sécurité diffèrent entre les méthodes, notamment en ce qui concerne l'hyperstimulation utérine susceptible de provoquer une détresse fœtale, la détresse fœtale et le risque de rupture utérine chez les femmes n'ayant jamais eu de césarienne.

Les auteurs et autrices soulignent que si toutes les méthodes de déclenchement de l’accouchement sont valables, la sécurité des méthodes mécaniques constitue le principal enseignement de cette revue.  

« Les méthodes mécaniques ne sont peut-être pas plus efficaces que certaines autres méthodes de déclenchement », déclare Siwanon Rattanakanokchai, premier auteur de la revue. « Cependant, les méthodes mécaniques sont relativement sûres, en particulier pour le bien-être fœtal et pour éviter la rupture de l'utérus. Certaines de ces méthodes, comme les cathéters à ballonnet, sont largement disponibles et peu coûteuses. Le coût, la disponibilité et l'acceptabilité influencent les recommandations des lignes directrices, en particulier dans les pays à faibles ressources. »

Aucune méthode n'est jugée dangereuse au point de devoir être abandonnée, bien que les auteurs et autrices insistent sur le fait que les profils de réussite varient pour chaque critère de jugement et soulignent l'importance du contexte clinique, en particulier chez les femmes ayant des antécédents de césarienne et dans les contextes où les ressources sont limitées.

« Malgré la fréquence du déclenchement, les données probantes restent étonnamment limitées chez les femmes ayant déjà eu une césarienne », déclare l'auteur principal de l'étude, Pisake Lumbiganon. « Si ces résultats sont importants pour éclairer les lignes directrices concernant les méthodes les plus sûres et les plus efficaces, ils mettent également en évidence une lacune critique de la recherche, avec des implications directes pour l’élaboration de futures lignes directrices. »

Lien vers la revue concernée : Méthodes de déclenchement du travail : une méta‐analyse en réseau