Principaux messages

• On ne sait pas clairement si les collyres destinés à réduire les réponses immunitaires de la surface oculaire, tels que les corticostéroïdes topiques et la cyclosporine, ont un effet sur les signes et les symptômes de la blépharite après 4 à 12 semaines. Des données probantes limitées indiquent que l'association de corticostéroïdes topiques et d'antibiotiques entraîne probablement une réduction plus importante de la coloration cornéenne que l'administration d'antibiotiques seuls.

• Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer de manière standardisée, les bénéfices et risques à long terme de ces médicaments ophtalmologiques (pour les yeux) pour les symptômes et les signes de blépharite.

Qu'est-ce que la blépharite ?
La blépharite est une affection fréquente des yeux. Elle correspond à un gonflement et à des démangeaisons des paupières à cause d'une inflammation. Les symptômes de la blépharite comprennent une sensation de sable dans l’œil, des douleurs, des démangeaisons et des larmoiements ; il s’agit des plaintes les plus fréquentes observées dans les cliniques ophtalmologiques. La blépharite peut avoir diverses causes, notamment une infection, une obstruction des glandes sébacées, ou certaines affections cutanées.

Comment traite-t-on la blépharite ?
L'hygiène des paupières est le premier traitement de la blépharite, ce qui inclut à la fois le réchauffement des paupières et leur nettoyage. Le réchauffement des paupières peut se faire à l'aide d'une serviette chaude ou d'une compresse chauffante placée sur les yeux fermés. Dans certains cas, les médecins peuvent prescrire un collyre ou une pommade antibiotique pour réduire ou éradiquer les bactéries à la surface de l'œil. Si l'inflammation est grave, les médecins peuvent prescrire des médicaments qui réduisent l'inflammation, tels que des corticostéroïdes et des immunosuppresseurs d'épargne stéroïdienne (médicaments qui empêchent le système immunitaire de lutter contre l'inflammation), comme la cyclosporine et le tacrolimus. Puisque la blépharite est une inflammation, les collyres qui réduisent la réponse immunitaire pourraient jouer un rôle thérapeutique. Cependant, à l’heure actuelle, il n’existe pas de recommandations claires concernant l'indication, la durée du traitement et la concentration ou préparation optimale de ces médicaments ophtalmologiques.

Que voulions‐nous savoir ?
Nous avons voulu savoir dans quelle mesure les médicaments ophtalmologiques, qui agissent en réduisant l'inflammation à la surface de l'œil, peuvent traiter la blépharite.

Qu’avons-nous fait ?
Nous avons recherché des études ayant testé des médicaments ophtalmologiques pour traiter la blépharite et les avons comparées à un autre immunosuppresseur topique, à une dose différente du même médicament, à un placebo (traitement fictif ne contenant aucun médicament, mais ayant la même apparence que le médicament testé), au traitement conventionnel tel que l'hygiène des paupières (nettoyage des paupières) ou les larmes artificielles, à des antibiotiques, ou à l'absence de tout traitement. Toute étude testant différents médicaments dans les deux yeux d'un même participant a été exclue.

Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons inclus 12 études avec un total de 2 752 participants (2 802 yeux) qui ont évalué les corticostéroïdes topiques (appliqués directement sur les yeux) avec ou sans antibiotique, la ciclosporine topique et le tacrolimus topique en tant qu'agents immunosuppresseurs. Six de ces essais ont été menés aux États-Unis. Le moment de l'évaluation et la durée du traitement variaient de 2 à 12 semaines.

Quels sont les principaux résultats de notre revue ?
Les effets à long terme des médicaments ophtalmologiques sur les symptômes et les signes de la blépharite au-delà de 12 semaines sont incertains. Nous ne savons pas si les corticostéroïdes topiques (avec ou sans antibiotique), y compris la ciclosporine, ont un effet sur les scores composites des symptômes, par rapport au placebo ou aux antibiotiques seuls.

Aucune étude comparant des corticostéroïdes topiques (avec ou sans antibiotique) à un placebo n'a évalué le temps de rupture du film lacrymal (temps nécessaire pour que la première zone sèche apparaisse à la surface de l'œil après un clignement). Les corticostéroïdes topiques associés aux antibiotiques n'améliorent probablement pas le temps de rupture du film lacrymal par rapport aux antibiotiques seuls. On ne sait pas si la ciclosporine topique a un effet sur le temps de rupture du film lacrymal par rapport au placebo.

Nous ne savons pas si les corticostéroïdes topiques (avec ou sans antibiotique), y compris la ciclosporine, ont un effet sur la coloration cornéenne (décoloration de la surface de l'œil), par rapport au placebo. Cependant, l'association d'un corticostéroïde topique et d'antibiotiques entraîne probablement une réduction plus importante de la coloration cornéenne que l'administration d'antibiotiques seuls.

Les corticostéroïdes topiques pourraient ne pas augmenter l'irritation des yeux et des paupières par rapport au placebo ou aux antibiotiques. Aucune étude comparant la ciclosporine à un placebo n'a évalué les risques.

Quelles sont les limites des données probantes ?
L'absence d'échelle universelle ou standardisée pour l'évaluation les symptômes et/ou des signes de blépharite est la principale raison pour laquelle la conception de ces outils varie considérablement d'une étude à l'autre. Les risques, à court et à long terme, associés à l'utilisation de corticostéroïdes topiques et d'autres immunosuppresseurs devraient être évalués de manière approfondie dans le cadre d'essais futurs afin d’orienter la prise de décision clinique. Des essais de haute qualité sont nécessaires, car notre confiance dans les données probantes de cette revue est limitée par le faible nombre d'études pour la plupart des comparaisons et par le fait que toutes les études n'ont pas rapporté de données sur tous les aspects qui nous intéressaient.

Dans quelle mesure les données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes ont été actualisées le 6 avril 2025.

Principaux messages

• L'association de la thérapie manuelle et des exercices pourrait entraîner une augmentation modérée de la fonction, mais peu ou pas de réduction de la douleur cervicale lorsqu'elle est comparée à un traitement placebo (simulacre).

• L'association de la thérapie manuelle et des exercices pourrait entraîner une forte réduction de la douleur cervicale et une augmentation modérée de la fonction et de la qualité de vie liée à la santé lorsqu’elle est comparée à l'absence de traitement.

• Il se pourrait qu'il y ait peu ou pas de différence dans les événements indésirables non graves (non désirés ou dommageables), tels que douleurs liées au traitement, maux de tête ou vertiges.

Qu'est-ce qu'une cervicalgie ?

La cervicalgie est une affection courante qui peut être invalidante et entraîner des coûts économiques considérables. Les symptômes peuvent être aigus (< 4 semaines), subaigus (4 à 12 semaines) ou persistants (> 12 semaines). La cervicalgie peut entraîner une faiblesse ou un engourdissement dans les bras et peut provoquer des douleurs à la tête, au haut du dos et aux bras. Les douleurs cervicales peuvent provenir des os, des articulations, des nerfs, des muscles ou des tissus mous, et être influencées par des facteurs sociaux, psychologiques et personnels.

Comment les douleurs cervicales sont-elles traitées ?

Le traitement de la cervicalgie comprend de la thérapie manuelle combinée à des exercices. La thérapie manuelle consiste en des techniques manuelles qui vont mobiliser ou manipuler les tissus mous, les articulations ou les nerfs. La composante exercices peut comprendre des exercices d'étirement, de renforcement, de contrôle moteur, cardiovasculaires et psycho-corporels (par exemple, le yoga).

Que voulions‐nous savoir ?

Nous voulions connaître les bénéfices et risques de la thérapie manuelle accompagnée d'exercices.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études portant sur la thérapie manuelle accompagnée d'exercices, comparée à un traitement par placebo ou à l'absence de traitement chez des adultes souffrant de douleurs cervicales. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué notre confiance dans les données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes des études, la cohérence des résultats et la taille des études.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé neuf études portant sur 694 adultes. Les études ont été menées en Amérique du Nord, en Europe, en Asie et dans le Pacifique.

Thérapie manuelle avec exercices versus traitement par placebo lors d'un suivi à court terme (au plus près de quatre semaines) :

• Douleur (9 % de bénéfice réel) : les personnes qui ont recours à la thérapie manuelle accompagnée d'exercices pourraient voir une amélioration de leur douleur de faible à nulle de 0,91 point sur une échelle de 0 à 10 points, où un score plus faible signifie que la douleur est moins forte.

• Fonction (10 % de bénéfice réel) : les personnes qui ont recours à la thérapie manuelle avec exercices pourraient voir une amélioration de leur fonction de 10,20 points sur une échelle de 0 à 100 points, où un score plus faible signifie une meilleure fonction.

• Qualité de vie liée à la santé (2 % de bénéfice réel) : les personnes qui ont recours à la thérapie manuelle accompagnée d'exercices pourraient voir une amélioration de leur qualité de vie liée à la santé de faible à nulle de 2 points sur une échelle de 0 à 100 points, où un score plus faible signifie une meilleure qualité de vie.

• Le succès du traitement et les événements indésirables rapportés par les participants n'ont pas été rapportés.

Thérapie manuelle avec exercices versus absence de traitement pour un suivi à court terme :

• Douleur (24 % de bénéfice réel) : les personnes qui ont recours à la thérapie manuelle accompagnée d'exercices pourraient voir une amélioration de leur douleur de 2,44 points sur une échelle de 0 à 10 points, un score plus faible signifiant une douleur plus faible.

• Fonction (14 % de bénéfice réel) : les personnes qui ont recours à la thérapie manuelle accompagnée d’exercices pourraient voir une amélioration de leur fonction de 13,84 points sur une échelle de 0 à 100 points, où un score plus faible signifie une meilleure fonction.

• Qualité de vie liée à la santé (24 % de bénéfice réel) : les personnes qui ont recours à la thérapie manuelle accompagnée d'exercices pourraient voir une amélioration de leur qualité de vie liée à la santé de 24,80 points sur une échelle de 0 à 100 points, où un score plus faible signifie une meilleure qualité de vie.

• Les données probantes rapportées par les participants concernant l'efficacité du traitement sont très incertaines lorsque la thérapie manuelle est associée à des exercices.

• Événements indésirables non graves : le risque d'événements indésirables transitoires non graves, tels que courbatures, maux de tête ou vertiges, a augmenté de 2 %. Cela signifie que 2 personnes sur 100 ont rapporté des événements indésirables non graves dans le groupe traité et 1 personne sur 100 a rapporté des événements indésirables non graves dans le groupe sans traitement.

• Aucun événement indésirable grave n'a été rapporté.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Notre confiance dans les données probantes est faible pour les raisons suivantes. Il est possible que les participants aux études aient su quel traitement ils recevaient. Il s'agit toutefois d'une limitation qui ne peut être modifiée dans la plupart des études de rééducation et réadaptation. Les critères de jugement d'intérêt lors du suivi à court et à long terme ont été rapportés de manière incomplète dans toutes les études. Ces biais pourraient avoir entraîné une surestimation ou une sous-estimation de la taille de l'effet rapporté. La survenue d'événements indésirables n'a pas été fréquemment rapportée. Le nombre de participants dans la plupart des études était faible. Il est nécessaire de planifier de manière ciblée des études avec un plus grand nombre de participants et de rendre compte de manière cohérente du type, de l'intensité, de la fréquence et de la durée de la thérapie manuelle accompagnée d'exercices. De futures études sont nécessaires sur les cervicalgies aiguës et subaiguës en raison des incertitudes liées aux données probantes actuellement disponibles.

Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?

Cette revue met à jour notre précédente revue non-Cochrane. Les données probantes ont été actualisées en mars 2025.

Principaux messages

Nous n'avons trouvé aucune information permettant de répondre à notre objectif général. Il est nécessaire de donner la priorité à la recherche sur les modalités de gouvernance dans le domaine de la réadaptation. Cela pourrait se traduire par le lancement de nouvelles études ou en considérant un éventail plus large de plans d'étude et de méthodes de recherche dans les projets de synthèse des données probantes.

Qu'est-ce que la gouvernance ?

La gouvernance est l’ensemble des règles ou des processus, y compris les politiques et les lois, qui organisent le fonctionnement des systèmes de santé et la réglementation des produits de santé. En ce qui concerne le domaine de la réadaptation, le terme « modalités de gouvernance » fait référence aux décisions, politiques et lois qui déterminent quels services de réadaptation sont disponibles dans un système de santé donné, comment un système de santé paie la réadaptation et comment les prestataires de services de réadaptation sont réglementés afin de garantir des soins sûrs et rentables.

Que voulions‐nous savoir ?

Nous voulions répondre aux questions suivantes :

- Quelles sont les données probantes sur les mécanismes de gouvernance utilisés dans le domaine de la réadaptation à travers le monde ?
- Comment les données probantes actuelles pourraient-elles aider les personnes qui planifient et gèrent nos systèmes de santé à prendre des décisions en matière de réadaptation ?
- Existe-t-il des possibilités de mener de nouveaux types de recherche sur les politiques et systèmes de santé concernant les dispositifs de gouvernance dans le domaine de la réadaptation ?

Comment avons-nous procédé ?

Ce projet faisait partie d'un projet quadripartite s'intéressant à la réadaptation et à la recherche sur les politiques et systèmes de santé (RPSS). Nous avons recherché dans trois grandes bases de données de recherche les revues systématiques qui étudient les informations existantes sur les modalités de gouvernance dans le domaine de la réadaptation.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons identifié 36 revues systématiques. Ces revues étaient pertinentes pour les synthèses relatives aux dispositions financières, aux modalités d'exécution et aux stratégies de mise en œuvre. En revanche, aucune revue n'a porté sur les modalités de gouvernance. Cela pourrait s'expliquer par le fait que les recherches sur ce sujet utilisent des plans d'étude que nous n'avons pas collectés, ou par le fait que ces recherches sont disponibles dans des bases de données que nous n'avons pas consultées.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Nous n'avons pas trouvé de données probantes, nous ne pouvons donc pas nous prononcer sur les limites de ces données.

Les données probantes sont‐elles à jour ?

Nous avons effectué notre recherche le 17 novembre 2024.

Principaux messages

- Des exercices réguliers visant à renforcer les muscles qui soutiennent la vessie, l'utérus et l'intestin - appelés « exercices du plancher pelvien » ou EPP, avec ou sans thérapies complémentaires (y compris l'acupuncture, le pilates et le yoga), pourraient constituer le traitement le plus efficace.
- Les études portant sur des traitements conservateurs (tels que les EPP) n'ont pas fait état d'événements indésirables ou de risques graves (appelés « événements indésirables graves »), tandis que les études portant sur des traitements médicamenteux ont fait état de certains d'entre eux.
- Nous avons besoin de plus de recherches comparant les différents traitements, en particulier la chirurgie, chez les femmes de plus de 60 ans.

Qu'est-ce que l'incontinence urinaire ?

L'incontinence urinaire (fuites d'urine, accidents ou uriner involontairement) est fréquente et a un impact sur la vie quotidienne. Les symptômes s'aggravent souvent avec l'âge, affectant le mode de vie, les émotions et les relations des femmes âgées.

Comment traiter l'incontinence urinaire ?

Les traitements de l'incontinence urinaire peuvent être divisés en trois groupes :

- le traitement conservateur, qui comprend des changements de mode de vie (comme la perte de poids) et des exercices tels que l'entraînement des muscles du plancher pelvien pour améliorer le contrôle de la vessie ;
- des médicaments qui calment la vessie et améliorent le contrôle musculaire ;
- les approches chirurgicales, qui soutiennent la vessie ou les muscles qui contrôlent l'écoulement de l'urine.

On ne sait pas si les traitements qui fonctionnent pour les femmes jeunes et d'âge moyen fonctionnent pour les femmes plus âgées. La ménopause et le vieillissement affectent les muscles du plancher pelvien, au même titre que d'autres problèmes de santé (par exemple, surpoids ou obésité, constipation, diabète, difficultés à se déplacer, troubles de la mémoire). Le traitement adéquat dépend du type d'incontinence, de sa gravité, de l'état de santé général de la femme et de ses préférences.

Que voulions‐nous savoir ?

Nous avons voulu savoir quels traitements permettaient de guérir ou d'améliorer l'incontinence urinaire chez les femmes âgées de 60 ans et plus, et si ces traitements entraînaient des événements indésirables graves.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études comparant les traitements de l'incontinence urinaire (1) à l'absence de traitement ou aux soins usuels ou (2) à un autre traitement de l'incontinence chez des femmes de plus de 60 ans. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué notre confiance dans les données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille de l'étude.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 43 études impliquant 8 506 participantes (60 ans et plus) atteintes d'incontinence urinaire. Les études ont été menées dans des pays du monde entier. L'étude la plus importante a inclus 1 438 participantes ; la plus petite, 14. Quinze études (1 955 participantes) ont fait état d'une « guérison » ; 14 études (3 053 participantes) ont fait état d'une « guérison ou d'une amélioration », et 15 études (3 740 participantes) ont fait état d'événements indésirables graves.

Principaux résultats

En ce qui concerne la guérison, nous avons constaté que l'entraînement des muscles du plancher pelvien, associé ou non à des traitements complémentaires (acupuncture, pilates et yoga), peut être plus efficace que l'absence de traitement ou les soins usuels.

En termes de « guérison ou d'amélioration », l'entraînement des muscles du plancher pelvien, avec ou sans composante éducative, s'est avéré le plus prometteur par rapport à l'absence de traitement ou aux soins usuels.

Les études dans lesquelles les femmes ont suivi un entraînement des muscles du plancher pelvien (avec ou sans traitements complémentaires ou composantes éducatives) n'ont pas fait état d'événements indésirables graves. En revanche, les études ayant prescrit des médicaments pour l’incontinence urinaire ont rapporté certains événements indésirables graves.

Nous n'avons pas pu évaluer les traitements chirurgicaux en raison d'un manque de données fiables.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Les données probantes ne proviennent que de quelques petites études. La plupart incluaient des femmes âgées de 60 ans et plus, mais peu d'entre elles étaient conçues pour ce groupe d'âge ou présentaient des résultats en fonction de l'âge. Il y a également eu très peu d'études sur la chirurgie pour les femmes âgées, de sorte que nos conclusions s'appliquent principalement aux traitements non chirurgicaux (conservateurs ou médicamenteux). Notre confiance dans les données probantes était faible ou très faible parce que les études étaient de petite taille ou n'étaient pas bien rapportées. Les résultats varient également d'une étude à l'autre et certains traitements n'ont été testés que dans une seule étude, ce qui ne permet pas de tirer des conclusions définitives.

Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes sont valables jusqu'au 23 mars 2025.

Principaux messages

• Faute de données probantes solides, les bénéfices et risques des médicaments à base de cannabis sont incertains.

• Des études plus vastes et bien conçues, incluant des personnes avec des comorbidités (troubles cardiaques ou rénaux, par exemple) et des troubles de santé mentale, sont nécessaires pour donner une meilleure estimation des bénéfices et risques des médicaments à base de cannabis.

Introduction au sujet de la revue

Qu'est-ce que la douleur neuropathique ?

La douleur neuropathique est une douleur d’origine nerveuse due à des dysfonctionnements ou à des lésions du système nerveux (cerveau, moelle épinière, nerfs périphériques). Elle est différente des messages douloureux qui sont transmis par des nerfs sains à partir d'un tissu endommagé (à la suite d’une chute, d’une coupure ou en raison d’un genou arthritique, par exemple).

Comment traiter la maladie ?

La douleur neuropathique est traitée avec différents types de médicaments. Seule une minorité de personnes atteintes de douleur neuropathique sont suffisamment soulagées par les médicaments disponibles.

Plusieurs produits à base de la plante de cannabis ont été proposés comme traitements pour la douleur neuropathique. Ces produits comprennent l'herbe de cannabis inhalée et divers médicaments (sprays, comprimés, crèmes, patchs transdermiques qui sont des patchs médicamenteux à coller sur la peau) contenant des principes actifs du cannabis obtenus à partir de la plante ou fabriqués synthétiquement.

Les produits à base de cannabis peuvent contenir : principalement du tétrahydrocannabinol (THC), l'un des principaux composants de la fleur de cannabis ; principalement du cannabidiol (CBD), un autre composant principal de la fleur de cannabis ; ou un ratio équilibré en THC et CBD.

Certaines personnes atteintes de douleur neuropathique affirment que les produits à base de cannabis sont efficaces pour elles. Ces affirmations sont souvent mises en avant dans les médias.

Que voulions‐nous savoir ?

Nous voulions déterminer :

• quels composants de la fleur de cannabis (le cas échéant) contribuent à réduire la douleur neuropathique ;

• si les risques liés aux médicaments à base de cannabis entraînent des effets indésirables ou nocifs.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études comparant différents types de médicaments à base de cannabis (produits comprenant principalement du THC ou du CBD et produits comprenant un ratio équilibré en THC et CBD) à un faux médicament inactif, appelé « placebo ».

Nous avons comparé et résumé leurs résultats, et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études. Nous avons analysé trois comparateurs :

• Médicaments à THC dominant en comparaison avec un placebo ;

• Médicaments avec un ratio équilibré en THC et CBD en comparaison avec un placebo ;

• Médicaments à CBD dominant en comparaison avec un placebo.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 21 études portant sur 2 187 personnes atteintes de différents types de douleur neuropathique. Les études ont été menées en Asie, en Europe et en Amérique du Nord. La plus petite étude comptait 18 participants, la plus grande 339. L'âge moyen des participants était compris entre 34 et 70 ans. La proportion de femmes variait de 0 à 90 %. Les études ont duré entre 2 et 26 semaines. Des entreprises pharmaceutiques ont financé 14 (soit deux tiers) des études.

Principaux résultats

Médicaments à THC dominant en comparaison avec un placebo

Il est incertain que les médicaments contenant principalement du THC modifient le nombre de personnes qui :

• ressentent un soulagement de la douleur d'au moins 30 % ou 50 % ;

• estiment que leur état de santé s'est amélioré de manière importante ou très importante ;

• arrêtent la prise du médicament en raison d'effets indésirables ;

• subissent des effets indésirables ou nocifs ;

• éprouvent des troubles psychologiques indésirables (de la confusion, par exemple).

Les médicaments à THC dominant pourraient légèrement augmenter le nombre d'effets indésirables au système nerveux (des vertiges, par exemple) en comparaison avec un placebo.

Médicaments avec un ratio équilibré en THC et CBD en comparaison avec un placebo

Il est incertain que les médicaments avec un ratio équilibré en THC et CBD modifient le nombre de personnes qui :

• ressentent un soulagement de la douleur d'au moins 50 % ;

• subissent des effets indésirables ou nocifs ;

• éprouvent des d'effets indésirables au système nerveux (des vertiges, par exemple) ; et

• éprouvent des troubles psychologiques indésirables (de la confusion, par exemple).

Ils pourraient augmenter le nombre de personnes qui estiment que leur état de santé s'est amélioré de manière importante ou très importante, qui ressentent un soulagement de la douleur d'au moins 30 % et qui arrêtent le médicament en raison d'effets indésirables.

Médicaments à CBD dominant en comparaison avec un placebo

Il est incertain que les médicaments contenant principalement du CBD modifient le nombre de personnes qui ressentent un soulagement de la douleur à hauteur d'au moins 50 %.

Nous ne savons pas si les médicaments à base de CBD augmentent ou diminuent le nombre de personnes qui :

• estiment que leur état de santé s'est amélioré de manière importante ou très importante ;

• arrêtent la prise du médicament en raison d'effets indésirables ;

• subissent des effets indésirables ou nocifs ;

• ressentent un soulagement de la douleur d'au moins 30 % ;

• éprouvent des effets indésirables psychologiques ou liés au système nerveux.

En effet, les données probantes sont limitées et les résultats varient d'une étude à l'autre.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Notre confiance dans les données probantes est faible, voire très faible, et les résultats de recherches ultérieures pourraient différer de ceux de la présente revue. Quatre facteurs principaux ont réduit le niveau de confiance dans les données probantes. Certaines études ne rapportaient pas clairement comment elles avaient été menées. Pour de nombreux critères de jugement, les résultats différaient d'une étude à l'autre. En outre, les résultats n'étaient souvent pas assez précis pour permettre de tirer des conclusions définitives. Les personnes présentant des comorbidités (par exemple les maladies touchant le cœur ou le foie) ont été exclues des études.

Les données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes ont été actualisées au 29 janvier 2025.

Principaux messages

- L'alendronate utilisé jusqu'à cinq ans pourrait prévenir les fractures vertébrales chez les femmes qui présentent un faible risque de fractures, ou chez celles qui n'ont pas encore eu de fracture de la colonne vertébrale.

- L'alendronate utilisé jusqu'à trois ans chez les femmes diagnostiquées avec une ostéoporose, avec une faible densité osseuse, ou qui ont déjà eu une fracture de la colonne vertébrale, prévient probablement les fractures de la colonne vertébrale.

Qu'est-ce que l'ostéoporose ?

L'ostéoporose est une maladie qui rend les os faibles et fragiles. L'os est un tissu vivant qui est constamment dégradé et remplacé. Dans l'ostéoporose, l'ancien os se dégrade plus rapidement que le nouvel os ne peut le remplacer. Lorsque cela se produit, les os perdent leurs minéraux (tels que le calcium). Cela rend les os plus susceptibles de se casser, même après une blessure mineure, comme un coup ou une chute. Les femmes sont plus susceptibles de souffrir d'ostéoporose après la ménopause.

Qu'est-ce que l'alendronate ?

L'alendronate est un bisphosphonate, un type de médicament qui ralentit les cellules qui dégradent l’ancien os.

Que voulions-nous découvrir ?

Nous avons cherché à savoir si l'alendronate est plus efficace que le placebo (un médicament inactif ou « factice ») ou d'autres médicaments pour prévenir ou réduire les fractures chez les femmes post-ménopausées.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études comparant l'alendronate à un placebo ou à d'autres médicaments pour l'ostéoporose chez les femmes post-ménopausées. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes basé sur des facteurs tels que les méthodes et la taille des études.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 119 études éligibles. Parmi celles-ci, 102 études fournissaient des données utilisables, et 40 études comparaient l'alendronate à un placebo (pilule factice).

Principaux résultatsChez les femmes qui présentent un faible risque de fractures parce qu'elles ont une densité osseuse plus proche de la normale, ou qu'elles n'ont pas encore de fracture dans les os de la colonne vertébrale, l'alendronate utilisé pendant une période allant jusqu'à cinq ans :

• pourrait prévenir les fractures cliniques de la colonne vertébrale– c'est-à-dire les fractures indiquées par des signes et symptômes cliniques, sans données radiographiques probantes ;

• pourrait prévenir les fractures des os autres que la colonne vertébrale. Cependant, spécifiquement dans les fractures de la hanche et du poignet, l'alendronate pourrait ne faire aucune différence ;

• pourrait ne pas faire de différence dans le nombre de femmes qui se sont retirées de l'étude en raison d'événements indésirables - c'est-à-dire d'événements non désirés, nocifs ;

• pourrait ne faire aucune différence dans le nombre de femmes subissant des événements indésirables graves.

Chez les femmes qui présentent un risque plus élevé de fractures parce qu'elles ont déjà reçu un diagnostic d'ostéoporose, qu'elles ont une faible densité osseuse ou qu'elles ont déjà eu une fracture de la colonne vertébrale, l'alendronate utilisé pendant une période allant jusqu'à trois ans :

• prévient probablement les fractures vertébrales cliniques ;

• pourrait prévenir les fractures des os autres que la colonne vertébrale ;

• pourrait prévenir les fractures de la hanche et du poignet ;

• pourraient réduire les événements indésirables graves ;

Nous ne savons pas si l'alendronate réduit les abandons dus aux événements indésirables dans ce groupe de femmes.

Les meilleures estimations pour les femmes à faible risque de fracture prenant de l'alendronate ou un placebo sont les suivantes.

• Pour les fractures cliniques de la colonne vertébrale, les données probantes suggèrent que si 3 femmes sur 100 prenant un placebo subissent une fracture, seule 1 femme sur 100 prenant de l'alendronate en subira une.

• Si 10 femmes sur 100 sous placebo ont une fracture dans des os autres que la colonne vertébrale, seules 8 femmes sur 100 sous alendronate en sont susceptibles.

• Pour les fractures de la hanche et du poignet, il pourrait ne pas y avoir de différence entre les deux groupes en ce qui concerne le nombre de femmes subissant des fractures.

Les meilleures estimations pour les femmes présentant un risque de fracture plus élevé prenant de l'alendronate ou un placebo sont les suivantes.

• Si 5 femmes sur 100 sous placebo ont une fracture vertébrale clinique, seulement 2 femmes sur 100 sous alendronate en sont susceptibles.

• Si 14 femmes sur 100 sous placebo ont une fracture dans des os autres que la colonne vertébrale, seulement 11 femmes sur 100 sous alendronate en sont susceptibles.

• Si 2 femmes sur 100 sous placebo ont une fracture de la hanche, seulement 1 femme sur 100 sous alendronate en est susceptible.

• Si 4 femmes sur 100 sous placebo ont une fracture du poignet, seulement 2 femmes sur 100 sous alendronate en sont susceptibles.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Pour la plupart des résultats, notre confiance dans les données probantes était faible, car il est possible que les femmes participant aux études et les chercheurs évaluant les critères de jugement aient su quel traitement les femmes recevaient. En outre, certaines des données probantes portaient sur des doses spécifiques d'alendronate, alors que la question à laquelle nous voulions répondre était plus large. Enfin, pour certains critères de jugement relatifs aux fractures, les données probantes étaient fondées sur peu de cas.

Les données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes sont à jour jusqu'au 1er février 2023. Ceci est une mise à jour d'une revue systématique Cochrane initialement publiée en 2008.

Qu'est-ce que l'avortement médicamenteux ?

Un avortement médicamenteux correspond à l’interruption d’une grossesse grâce à une combinaison de deux types de médicaments, la mifépristone et le misoprostol, ou au misoprostol seul. L'avortement médicamenteux se compose de trois phases : avant l’avortement, pendant l’avortement et après l’avortement. Ces phases comprennent différentes composantes de soins. La phase avant l’avortement comprend l'information pré-avortement, les conseils le cas échéant, et l'évaluation de l'admissibilité. La phase de l’avortement comprend les instructions, la distribution et l'administration des médicaments. La phase après l’avortement comprend l'évaluation de la réussite de l'avortement et peut également inclure une orientation vers d'autres services de santé reproductive. Certaines composantes de soins, telles que la diffusion d'informations, les conseils et les recommandations en matière de contraception si souhaité, sont communes aux trois phases.

Qu'est-ce que la télémédecine pour l'avortement médicamenteux ?

La télémédecine pour l'avortement est un modèle de prestation de services dans lequel un professionnel de santé utilise les télécommunications, telles que la discussion en ligne, les messages textes, le téléphone ou la vidéoconférence, en vue de dispenser les soins. La présente revue porte sur les modèles de télémédecine dédiés à la prise en charge de l'avortement médicamenteux. Il est possible d’utiliser la télémédecine pour soutenir une femme pendant tout ou partie de la procédure d'avortement, depuis la phase précédant l'avortement jusqu'à la phase suivant l'avortement.

Que voulions‐nous savoir ?

Des recherches antérieures indiquent que les modèles de télémédecine pour l'avortement médicamenteux pourraient être sûrs, efficaces et acceptables pour les demandeuses. Toutefois, les données actuelles sont limitées pour des raisons liées à l’auto-déclaration des résultats, à l'absence de groupes de comparaison et aux données manquantes. Il faut donc faire preuve de prudence au moment de tirer des conclusions. Dans cette revue, nous avons cherché à constituer une base de données probantes plus solide en étudiant des modèles qui utilisent les télécommunications pour dispenser des soins liés à une ou plusieurs phases d'un avortement. Nous nous sommes principalement intéressés aux modèles de soins dans lesquels les télécommunications étaient utilisées comme principal mode de prestation de services, à partir de la phase précédant l’avortement jusqu’à la phase suivant l’avortement, par comparaison avec les soins en clinique pour les phases correspondantes. Nous nous sommes également intéressés aux modèles dans lesquels les télécommunications étaient utilisées pour fournir des soins au cours d’une seule phase ou au cours d’une combinaison de deux phases d'un avortement.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études comparant la télémédecine pour l'avortement médicamenteux et les soins en clinique.

Qu’avons-nous trouvé ?

Au total, nous avons trouvé 22 études, incluant un total de 131 278 personnes subissant un avortement médicamenteux au cours du premier trimestre. Ces études ont été menées dans dix pays à revenu moyen ou élevé et ont fourni des données probantes sur trois interventions : modèles de télémédecine avant, pendant et après l’avortement médicamenteux (neuf études) ; modèles de télémédecine avant et pendant l'avortement (quatre études) ; modèles de télémédecine après l'avortement (neuf études). Les types de télécommunications utilisés variaient d'une étude à l'autre et comprenaient à la fois des communications synchrones (en temps réel) et asynchrones (ne se produisant pas en temps réel).

Principaux résultats

Nous avons constaté que les modèles de télémédecine avant, pendant et après l'avortement médicamenteux sont probablement similaires aux soins en clinique, en ce qui concerne les effets sur la réussite de l'avortement, la prévention des grossesses non désirées et l'observance du protocole de l’avortement médicamenteux. Ces résultats concordent avec ceux que nous avons obtenus en comparant les modèles de télémédecine avant et pendant l'avortement aux soins en clinique, et les modèles de télémédecine après l'avortement aux soins en clinique. En ce qui concerne les modèles de télémédecine après l’avortement, nous avons constaté que ces derniers entraînent probablement des taux plus élevés d'observance au suivi, en comparaison avec les soins en clinique. Dans l'ensemble, nos observations indiquent que l'utilisation de la télémédecine pour l'avortement médicamenteux en début de grossesse pourrait produire des résultats similaires en ce qui concerne la sécurité, l’efficacité et l'acceptabilité, par comparaison avec la prestation en clinique.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Les études randomisées de taille suffisante et les études non randomisées avec des analyses appropriées étaient relativement peu nombreuses, en particulier pour notre principale intervention d'intérêt. La plupart des études ont été menées dans des contextes à ressources élevées et la majorité des participantes incluses étaient à neuf semaines de gestation au maximum. La plupart des études prévoyaient des soins en clinique pour confirmer l'âge gestationnel ou l’issue de l’avortement. Pour notre principale intervention d'intérêt, cinq études sur neuf n'ont pas effectué d'échographies de routine, d’examens de laboratoire ou d'examens cliniques pour confirmer l’âge gestationnel ou la localisation de la grossesse avant l'avortement.

Cette revue est-elle à jour ?

Les données probantes sont à jour jusqu'au 13 août 2024.

Principaux messages

• Dans l'ensemble, nous avons constaté que les différents blocs analgésiques avaient une efficacité similaires pour la prise en charge de la douleur après une chirurgie du cancer du sein.

• Les taux de complications étaient faibles pour toutes les techniques de lutte contre la douleur.

Qu'est-ce que l'analgésie loco-régionale et comment fonctionne-t-elle ?

L'analgésie loco-régionale est une technique de lutte contre la douleur utilisée dans la chirurgie du cancer du sein. Elle consiste à injecter un médicament analgésique à proximité de nerfs spécifiques dans la région du sein afin de bloquer les signaux de douleur pendant et après l'intervention chirurgicale. Contrairement aux opioïdes, qui agissent sur l'ensemble du corps, l'analgésie loco-régionale ne cible que les nerfs. Différentes techniques d'analgésie loco-régionale ciblent différents nerfs, comme indiqué ci-dessous.

• Bloc para-vertébral : près de la colonne vertébrale

• Bloc de l’érecteur du rachis : le long des muscles du dos

• Bloc du nerf pectoral : dans la région du thorax

• Bloc autour du serratus antérieur (grand dentelé) : près des côtés du thorax

Pourquoi est-ce important pour les femmes qui subissent une chirurgie du cancer du sein ?

La douleur après une chirurgie mammaire peut causer des problèmes, entraîner des séjours plus longs à l'hôpital et même évoluer vers des douleurs à long terme. Les opioïdes, couramment utilisés pour soulager la douleur, ont des effets secondaires tels que des nausées et des vomissements. L'analgésie loco-régionale est importante car elle réduit efficacement la douleur tout en évitant les risques associés aux opioïdes.

Que voulions‐nous savoir ?

Cette revue a examiné l'efficacité et la sécurité des techniques d'analgésie loco-régionale. Nous avons comparé différents types de blocs nerveux pour voir leurs effets sur les niveaux de douleur et les complications possibles.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études médicales de qualité élevée comparant différents types de blocs nerveux pour la chirurgie du cancer du sein. Nous avons analysé leurs effets combinés sur la douleur et les complications à l'aide de méthodes statistiques avancées. Nous avons évalué le bloc de l’érecteur du rachis, le bloc du nerf pectoral et le bloc du serratus antérieur par rapport au bloc para-vertébral.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons inclus 39 études portant sur 2 348 femmes. Les études ont été menées entre 2013 et 2023. Les critères de jugement les plus importants sont résumés ci-dessous.

• Pour réduire la douleur au repos deux heures après l'opération, le bloc du nerf pectoral est légèrement plus efficace que le bloc para-vertébral, mais cette différence n'est pas cliniquement pertinente. Comparé au bloc para-vertébral, le bloc de l'érecteur du rachis a une efficacité similaire et le bloc autour du serratus antérieur a probablement une efficacité similaire.

• Pour réduire la douleur lors des mouvements deux heures après l'opération, le bloc du nerf pectoral pourrait être plus efficace que le bloc para-vertébral. Le bloc de l’érecteur du rachis et le bloc para-vertébral pourrait avoir une efficacité similaire.

• Pour réduire la douleur au repos 24 heures après l'opération, le bloc du nerf pectoral est légèrement plus efficace que le bloc para-vertébral, mais cette différence n'est pas cliniquement pertinente. Comparé au bloc para-vertébral, le bloc de l'érecteur du rachis et le bloc autour du serratus antérieur ont une efficacité similaire.

• Pour réduire la douleur pendant les mouvements 24 heures après l'opération, comparé au bloc para-vertébral, le bloc de l'érecteur du rachis a probablement une efficacité similaire, le bloc du nerf pectoral pourrait avoir une efficacité similaire, et le bloc autour du serratus antérieur pourrait avoir une efficacité similaire, mais le dernier résultat est très incertain.

• Pour la réduction de la douleur au repos 48 heures après la chirurgie, une étude a rapporté une absence de différence entre le bloc para-vertébral et le bloc de l'érecteur du rachis, mais le résultat est très incertain.

• Pour réduire la douleur lors des mouvements 48 heures après l'opération, le bloc du nerf pectoral et le bloc de l'érecteur du rachis pourraient avoir une efficacité comparable à celle du bloc para-vertébral, mais les deux résultats sont très incertains.

• Dans les trois études qui ont étudié les complications de l'analgésie loco-régionale, aucune complication n'est survenue.

Dans l'ensemble, nous avons constaté que les différentes techniques d'analgésie loco-régionale étaient aussi efficaces les unes que les autres pour gérer la douleur et qu'elles présentaient toutes un faible taux de complications.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Certains facteurs ont réduit notre confiance dans les données probantes. Tout d'abord, certaines comparaisons incluaient peu d'études et de participants, ce qui rendait les résultats moins fiables. Deuxièmement, des études ont parfois abouti à des résultats différents, rendant plus difficile de tirer des conclusions claires. Troisièmement, nous avons exclu certaines études de notre analyse parce que nous avons estimé que leurs méthodes n'étaient pas suffisamment robustes. Enfin, lorsque les études ne fournissaient pas de résultats, nous avons dû les calculer nous-mêmes, ce qui pourrait avoir contribué à l’incertitude.

Ces données probantes sont-elles à jour ?

La revue est à jour au 6 juin 2023.

Messages principaux

• Le fait de ne pas retirer les ganglions lymphatiques pelviens (qui font partie du système immunitaire et se trouvent dans la partie inférieure du ventre) n'a probablement pas d'effet négatif sur la survie par rapport à l'ablation de tous les ganglions lymphatiques pelviens chez les femmes dont la maladie ne s'est pas propagée de manière évidente ; et peut réduire le risque de réapparition de la maladie.

• Le fait de ne pas retirer les ganglions lymphatiques pelviens ou de ne retirer que les premiers ganglions lymphatiques drainant (appelés sentinelles) réduit probablement considérablement le risque de développer un gonflement des jambes après l'opération, par rapport à l’ablation de tous les ganglions pelviens ou les ganglions pelviens/para-aortiques (qui se trouvent plus haut dans le ventre).

Qu'est-ce que le cancer de l'endomètre et comment est-il traité ?

Le cancer de l'endomètre affecte la muqueuse de l'utérus, appelée endomètre. Il s'agit du sixième cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde. En 2022, 420 242 cas de cancer de l'utérus ont été recensés dans le monde, entraînant 97 704 décès.

La plupart des femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre sont diagnostiquées à un stade précoce de la maladie (uniquement dans l'utérus). Le traitement consiste en une hystérectomie (ablation chirurgicale de l'utérus et du col de l'utérus) et en une ablation des trompes de Fallope (qui transportent l'ovule des ovaires vers l'utérus) et des ovaires (qui produisent les ovules). L'ablation des ganglions lymphatiques (curage ganglionnaire) dans le pelvis (bas du ventre) ou dans les régions para-aortiques (zone entourant les principaux vaisseaux sanguins dans le haut du ventre) (ou les deux), est effectuée pour déterminer si un traitement supplémentaire avec des médicaments anticancéreux (chimiothérapie) ou des rayons X à haute dose (radiothérapie) est nécessaire pour réduire le risque de récidive.

Pourquoi est-ce important pour les femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre ?

Le taux d'atteinte des ganglions lymphatiques au stade précoce de la maladie est faible et peut être prédit en examinant l'utérus au microscope et en effectuant des tests après l'hystérectomie. Le curage ganglionnaire comporte un risque de lymphœdème durable (gonflement de certaines parties du bas du corps). De nouvelles techniques de détection et d'ablation des premiers ganglions lymphatiques drainant de chaque côté de l'utérus (biopsie du ganglion sentinelle) peuvent remplacer le curage dans une détection précise des ganglions atteints, mais nous ne savons pas si la biopsie du ganglion sentinelle est bénéfique pour les femmes, bien qu'elle soit largement utilisée.

Que voulions‐nous savoir ?

Nous voulions savoir si l'ablation de tous les ganglions lymphatiques pelviens, seulement des ganglions sentinelles ou d'aucun ganglion lymphatique d’apparence normale des régions pelviennes/para-aortiques était bénéfique pour les femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre présumé à un stade précoce et s'il y avait des effets indésirables.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études comparant l'ablation de tous les ganglions pelviens, seulement les ganglions sentinelles ou d'aucun ganglion d’apparence normale dans les régions pelviennes/para-aortiques chez les femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre présumé à un stade précoce. Nous avons comparé et résumé les résultats, et évalué notre confiance dans les données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes des études et le nombre de femmes incluses.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé cinq études (dont une en cours) portant sur 2 074 femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre, menées au Royaume-Uni, en Afrique du Sud, en Pologne, en Nouvelle-Zélande, au Chili, en Italie, en Égypte et au Brésil, et publiées entre 2008 et 2023.

Le curage ganglionnaire pelvien par rapport à l'absence de curage ganglionnaire

• Les femmes qui ne subissent pas de lymphadénectomie ont probablement au moins autant de chances de survivre jusqu'à trois ans (146/1000 décès avec lymphadénectomie pelvienne par rapport à 126/1000 décès sans lymphadénectomie).

• Les femmes qui ne subissent pas de lymphadénectomie sont moins susceptibles d'avoir une maladie récurrente à trois ans (205/1000 femmes avec lymphadénectomie pelvienne par rapport à 164/1000 femmes sans lymphadénectomie).

• Les femmes sans curage ganglionnaire pourraient avoir moins de complications dues à des lésions chirurgicales (38/1000 femmes ayant eu un curage ganglionnaire pelvien par rapport à 26/1000 femmes n'ayant pas eu de curage) et probablement moins de complications dues à la chirurgie (par exemple, infection/caillots sanguins ; 13/1000 femmes ayant eu un curage ganglionnaire pelvien par rapport à 4/1000 femmes n'ayant pas eu de curage).

• Les femmes sans curage ganglionnaire ont probablement un taux de lymphœdème beaucoup plus faible à trois ans (61/1000 femmes ayant eu un curage ganglionnaire pelvien contre 7/1000 femmes n'ayant pas eu curage) et ont probablement moins de collections de liquides lymphatiques (kystes ; 14/1000 femmes ayant eu un curage ganglionnaire pelvien contre 3/1000 femmes n'ayant pas eu de curage).

La biopsie du ganglion sentinelle par rapport au curage ganglionnaire pelvien/para-aortique

• Les données préliminaires d'une étude sont très incertaines en ce qui concerne les décès, les complications chirurgicales et la qualité de vie.

• La biopsie du ganglion sentinelle réduit probablement les taux de lymphœdème (92/1000 femmes avec une biopsie du ganglion sentinelle par rapport à 306/1000 femmes avec un curage ganglionnaire pelvien/para-aortique).

L’absence de curage ganglionnaire par rapport au curage ganglionnaire pelvien/para-aortique

• Nous sommes très incertains en ce qui concerne les décès, les complications chirurgicales et la qualité de vie.

• La lymphadénectomie pelvienne/para-aortique peut augmenter considérablement le lymphœdème (18/1000 femmes sans lymphadénectomie par rapport à 250/1000 femmes avec lymphadénectomie pelvienne/para-aortique).

Quelles sont les limites des données probantes ?

Certaines études ont été publiées avant la classification moderne des tumeurs de l'endomètre, et aujourd’hui, davantage de ces femmes se verraient proposer une chimiothérapie/radiothérapie, même en l'absence d'une atteinte confirmée des ganglions lymphatiques. Cela peut avoir affecté les résultats.

Nous espérions classer l'efficacité de ces traitements, mais il n'y avait pas assez d'études ou de résultats pour le faire. Des données supplémentaires provenant de 10 études en cours sont attendues.

Les données probantes sont-elles à jour ?

La revue est à jour jusqu'au 22 mars 2024.

Principaux messages

• L'administration d'un médicament progestatif n'a probablement peu ou pas d'effet sur les risques de fausse couche ou de naissance vivante chez les femmes qui ont déjà fait des fausses couches sans raison connue.

Qu'est-ce qu'une fausse couche récurrente ?

La perte de grossesse précoce, également appelée fausse couche, se produit généralement au cours du premier trimestre (les 13 premières semaines de grossesse). Pour certaines femmes et leurs partenaires, les fausses couches peuvent se produire plusieurs fois. C'est ce qu'on appelle les fausses couches à répétition. Bien que l'on trouve parfois des causes aux fausses couches, il n'y a souvent pas de raisons claires pour lesquelles elles se produisent.

Qu'est-ce qu'un progestatif et pourquoi est-il utilisé ?

L'hormone appelée progestérone prépare l'utérus à recevoir et à soutenir l'ovule nouvellement fécondé pendant la première partie de la grossesse. Il a été suggéré que certaines femmes qui font une fausse couche ne produisent peut-être pas assez de progestérone au début de la grossesse. La supplémentation en médicaments qui agissent comme la progestérone (appelés progestatifs), qu’ils soient naturels ou synthétiques, a été suggérée comme un moyen possible de prévenir les fausses couches à répétition. Les fausses couches peuvent être physiquement et émotionnellement difficiles pour les femmes et leurs partenaires. Trouver une thérapie pour réduire les fausses couches à répétition pourrait les aider à éviter une fausse couche et à avoir un bébé vivant.

Que voulions‐nous savoir ?

Nous voulions savoir si l'administration d'un progestatif en début de grossesse serait plus efficace que l'absence de traitement pour améliorer :

• la fausse couche (en espérant réduire ce phénomène) ;

• le taux de natalité (en espérant l'augmenter) ;

• d'autres problèmes pour les mères et les bébés (dans l'espoir de réduire ces problèmes, tels qu'un faible poids à la naissance ou la nécessité de soins spéciaux).

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché les études publiées qui incluaient des femmes ayant subi des fausses couches à répétition et qui leur donnaient soit un traitement progestatif, soit l'absence de traitement (ou une pilule « factice »). Nous avons exclu les études portant sur des femmes ayant bénéficié d'un traitement de fertilité par fécondation in vitro (FIV).

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé neuf études portant sur un total de 1 426 femmes ayant des antécédents de fausses couches à répétition. Huit de ces études contenaient des informations que nous avons pu utiliser, pour un total de 1 276 femmes. Ces études ont montré que l'administration d'un progestatif en début de grossesse à des femmes souffrant de fausses couches récurrentes ne modifie probablement pas ou peu leur risque de fausse couche. Nous n'avons pas constaté que l'administration du médicament progestatif par voie orale, sous forme de piqûre (injection) ou dans le vagin, était probablement meilleure que l'une ou l'autre des autres méthodes. Les études ont également montré que l'administration de progestatifs à des femmes ayant des antécédents de fausses couches à répétition n’avait probablement que peu ou pas d’effet sur la probabilité d’avoir un bébé vivant lors de la grossesse en cours. Nous ne sommes pas certains de l'effet du progestatif sur les risques d'accouchement prématuré, de décès du nouveau-né, de malformations congénitales ou de mortinaissance.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Nous avons constaté que les données probantes provenaient souvent d'études plus anciennes, dont beaucoup étaient de taille relativement petite. Cela signifiait également que certains détails concernant la manière dont certaines études avaient été menées n'étaient pas clairs. Toutes les études n'ont pas fourni de données sur tous les effets qui nous intéressaient.

Les données probantes sont-elles à jour ?

Une mise à jour de la recherche de cette présente revue a été effectuée le 25 juillet 2024.

Principaux messages :

Nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes de bonne qualité sur les meilleurs médicaments pour traiter la douleur pendant l'aspiration endotrachéale.

Dans l'ensemble, on ne sait pas si les médicaments étudiés dans cette revue réduisent les effets négatifs (risques) tels que les modifications de la pression artérielle et du rythme cardiaque, les hémorragies cérébrales graves ou la durée de la ventilation mécanique des bébés.

Des études plus vastes et bien planifiées sont nécessaires pour mieux évaluer les bénéfices et risques potentiels des différents médicaments utilisés pour traiter la douleur pendant l'aspiration endotrachéale.

Qu'est-ce que l'aspiration endotrachéale ?

De nombreux nouveau-nés ont des difficultés à respirer. Pour les aider, l’on utilise un ventilateur mécanique (appareil respiratoire). Le ventilateur fonctionne en insérant un tube flexible par la bouche ou le nez du bébé jusqu’à la trachée La mise en place du tube est connue sous le nom de procédure endotrachéale (ce qui signifie que l'accès est obtenu par la trachée). Lorsque le bébé est relié au respirateur, le tube doit rester propre et dégagé. Ce processus est appelé aspiration endotrachéale.

Que voulions‐nous savoir ?

Nous voulions savoir comment réduire la douleur des nouveau-nés lors de l'aspiration endotrachéale en utilisant des médicaments analgésiques ou relaxants.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché dans les bases de données médicales des études comparant deux types de médicaments pour réduire la douleur des nouveau-nés lors de l'aspiration endotrachéale. Les médicaments comprenaient des analgésiques opioïdes tels que la morphine et l'alfentanil, des sédatifs (médicaments relaxants) tels que le midazolam et des anesthésiques (médicaments qui ralentissent les réactions du cerveau et du système nerveux à la douleur) tels que la kétamine.

Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé sept études portant sur 1 242 nouveau-nés. Toutes les études ont été réalisées dans des pays à revenu élevé. L'étude la plus importante portait sur 898 bébés, la plus petite sur 10 bébés, une étude sur 150 bébés et les quatre autres sur moins de 100 bébés. Aucune étude n'a bénéficié d'un soutien financier de la part d'entreprises pharmaceutiques.

Résultats principaux :

Événements observés lors de l’aspiration endotrachéale

Opioïdes comparés à un placebo (substance sans effet thérapeutique)

On ne sait pas si la morphine réduit la douleur ou la durée de la ventilation mécanique chez les bébés.

On ne sait pas si l'alfentanil réduit la douleur ou le rythme cardiaque.

La mépéridine pourrait réduire les signes comportementaux liés à la douleur, tels que les pleurs.

La morphine pourrait ne pas provoquer d'hypotension.

La morphine réduit probablement légèrement la survenue d’hémorragie cérébrale sévère.

Opioïdes comparés aux sédatifs (midazolam)

On ne sait pas si la morphine réduit la douleur.

La morphine pourrait réduire considérablement la durée de la ventilation mécanique chez les bébés.

La morphine pourrait ne pas réduire la fréquence des hémorragies cérébrales graves (saignements dans le cerveau).

Aucune étude n’a rapporté de modifications de la pression artérielle ou du rythme cardiaque, ni de signes comportementaux de douleur (tels que des pleurs).

Sédatifs comparés à un placebo

Le midazolam pourrait réduire la douleur.

On ne sait pas si la kétamine réduit la douleur ou affecte le rythme cardiaque ou la pression artérielle.

On ne sait pas si le midazolam réduit la durée de la ventilation mécanique des bébés et diminue la fréquence des hémorragies cérébrales graves.

Aucune des études n’a rapporté de signes comportementaux de douleur.

Quelles sont les limites des données probantes ?

La confiance dans nos résultats pour nos critères de jugement critiques est faible à très faible parce que la plupart des études étaient de petite taille et qu'il y avait trop peu d'études pour être certain des résultats.

Opioïdes vs placebo :

Nous ne sommes pas certains que les opioïdes (morphine, alfentanil) réduisent la douleur ou modifient le rythme cardiaque.

Nous avons peu confiance dans le fait que les opioïdes (mépéridine) réduisent les signes comportementaux liés à la douleur.

Opioïdes contre sédatifs :

Nous ne sommes pas certains que les opioïdes (morphine) réduisent la douleur.

Sédatifs contre placebo :

Nous ne sommes pas certains que la kétamine réduise la douleur ou affecte le rythme cardiaque ; les signes comportementaux de la douleur n'ont pas été mesurés.

Nous avons peu confiance dans le fait que le midazolam réduit la douleur.

Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes sont à jour jusqu'en août 2024.

Principaux messages

- Chez les femmes dont on prévoit une réponse normale (ce qui signifie que leurs ovaires devraient répondre de manière moyenne aux médicaments de stimulation), les protocoles courts utilisant des antagonistes de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) aboutissent probablement à des taux de naissances vivantes ou de grossesses continues similaires à ceux des protocoles longs utilisant des agonistes de la GnRH, et les protocoles courts utilisant des antagonistes réduisent probablement le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO, une condition dans laquelle les ovaires réagissent de manière excessive aux médicaments de fertilité et deviennent gonflés et douloureux, et dans les cas graves peuvent causer des maladies sérieuses) par rapport aux protocoles longs utilisant des agonistes de la GnRH.

- La stimulation ovarienne sans suppression hypophysaire peut réduire le taux de naissances vivantes ou le taux de grossesses continues par rapport aux protocoles courts à base d'antagonistes de la GnRH et aux protocoles à base d'agonistes de la GnRH.

- Chez les femmes dont on prévoit une réponse élevée (ce qui signifie que leurs ovaires devraient produire de nombreux ovules en réponse à la stimulation, ce qui augmente le risque de complications telles que le SHO), l'utilisation de la gonadotrophine ménopausique humaine (hMG) dans des protocoles courts d'antagonistes de la GnRH peut réduire le risque de SHO par rapport à l'hormone folliculo-stimulante recombinante (rFSH).

Qu'est-ce que la FIV ?

Certaines personnes souffrant d'infertilité ont besoin d'une FIV pour concevoir un enfant. La FIV comprend plusieurs étapes, notamment : la stimulation ovarienne contrôlée (SOC), au cours de laquelle les femmes reçoivent des médicaments pour aider les ovaires à produire plusieurs ovules au cours d'un cycle ; la collecte d'ovules, qui consiste à prélever des ovules dans les ovaires ; la fécondation, au cours de laquelle les scientifiques mélangent les ovules et les spermatozoïdes à l'extérieur du corps pour créer des embryons ; et le transfert d'embryons, au cours duquel un embryon est placé à l'intérieur de l'utérus.

Le SOC est une étape cruciale. Elle implique généralement des injections d'hormones (appelées gonadotrophines) pour stimuler la croissance des ovules dans les ovaires. Pour empêcher l'ovulation naturelle au cours de ce processus, des médicaments sont également utilisés pour supprimer les hormones qui déclenchent la libération des ovules (suppression hypophysaire). Ces traitements sont combinés selon des modalités spécifiques, appelées protocoles.

Le choix du protocole dépend de facteurs individuels tels que l'âge, le poids corporel et la réserve ovarienne (le nombre d'ovules dans les ovaires). Des protocoles différents peuvent influer sur les chances de grossesse, le risque de complications comme le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) et le nombre d'ovules prélevés. Cependant, on ne sait pas encore clairement quels sont les protocoles les plus efficaces et les plus sûrs.

Que voulions‐nous savoir ?

Nous voulions savoir si l'un des protocoles du SOC était meilleur que les autres et si l'un de ces protocoles était associé à des effets indésirables.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études comparant différents protocoles de SOC. Nous avons comparé et résumé leurs résultats, et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons inclus 338 études portant sur 15 comparaisons directes entre différents protocoles de SOC chez 59 086 femmes. Parmi ces études, 226 n'incluaient que des femmes dont la réponse prévue était normale, 31 n'incluaient que des femmes dont la réponse prévue était élevée et 81 n'incluaient que des femmes dont la réponse prévue était faible.

Naissance vivante

Méthodes de suppression hypophysaire

Pour les femmes dont on prévoit une réponse normale, les protocoles courts utilisant des antagonistes de la GnRH aboutissent probablement à des taux de naissances vivantes ou de grossesses continues similaires à ceux des protocoles longs utilisant des agonistes de la GnRH. Les données probantes suggèrent que si les chances de naissance vivante après un traitement avec des protocoles agonistes longs sont supposées être de 28 %, le taux de naissance vivante avec des protocoles antagonistes courts se situerait entre 24 % et 30 %. Pour les autres participantes (femmes ayant peu ou beaucoup répondu), nous n'avions pas confiance dans les données probantes.

Données probantes restantes

Les autres analyses n'ont pas permis d'identifier avec certitude une différence en termes de naissances vivantes ou de grossesses en cours entre les interventions incluses.

Syndrome d'hyperstimulation ovarienne

Méthodes de suppression hypophysaire

Pour les femmes dont on prévoit une réponse normale, les protocoles courts à base d'antagonistes de la GnRH réduisent probablement le risque de SHO par rapport aux protocoles longs à base d'agonistes de la GnRH. Les données probantes suggèrent que si le risque de SHO à la suite d'un traitement avec un agoniste de la GnRH de longue durée est supposé être de 25 %, le taux de SHO avec des protocoles d'antagonistes de la GnRH de courte durée se situerait entre 20 % et 25 %. Pour les autres participantes (femmes ayant peu ou beaucoup répondu), nous n'avions pas confiance dans les données probantes.

Protocoles courts d'antagonistes de la GnRH

Pour les femmes dont on prévoit une réponse élevée, l'utilisation de la gonadotrophine ménopausique humaine (hMG) dans des protocoles courts d'antagonistes de la GnRH peut réduire le risque de SHO par rapport à la FSH recombinante (rFSH). Les données probantes suggèrent que si le risque de SHO à la suite d'un traitement par la rFSH est supposé être de 21 %, le taux de SHO avec la hMG serait compris entre 6 % et 14 %. Pour les autres participantes (femmes à réponse normale ou faible), nous n'avons pas eu confiance dans les données probantes.

Données probantes restantes

Les autres analyses n'ont pas permis d'identifier avec certitude une différence en matière de SHO entre les interventions incluses.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Nous avons peu confiance dans la plupart des données probantes parce que le nombre d'études était limité pour certains protocoles, que certaines études n'étaient pas bien planifiées et que les résultats n'étaient pas cohérents d'une étude à l'autre, de sorte que nous n'avons pas été en mesure d'être certains des effets.

Dans quelle mesure les données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes sont à jour jusqu'en juin 2024.

Principaux messages

• Le meilleur moment pour que les femmes commencent à recevoir une transfusion sanguine allogénique (où le sang d'un donneur est injecté dans la circulation sanguine de la femme par une veine) pour réduire les complications liées à une perte de sang excessive dans les 24 heures suivant l'accouchement (hémorragie post-partum) est inconnu.

• L'effet des produits sanguins (substances produites à partir du sang total) au lieu ou en complément de la transfusion de sang total sur la réduction des complications de l'hémorragie du post-partum est largement incertain.

Qu'est-ce que l'hémorragie post-partum ?

L'hémorragie du post-partum est une hémorragie abondante après l'accouchement. Elle est généralement définie comme une perte de sang d’au moins 500 ml dans les 24 heures suivant l'accouchement. Dans le monde entier, c'est l'une des principales causes de décès maternel.

Comment traiter l'hémorragie post-partum ?

Il n'existe actuellement aucune directive sur la manière de traiter l'hémorragie post-partum, mais des transfusions de sang total ou de parties du sang (appelées produits sanguins, comme le plasma frais congelé, qui est fabriqué à partir de la partie liquide du sang) peuvent être utilisées pour gérer l'hémorragie post-partum et prévenir les complications chez les femmes qui saignent activement.

Que voulions-nous savoir ?

Nous voulions connaître les bénéfices et les risques des différents traitements transfusionnels pour la prise en charge de l'hémorragie post-partum, savoir quelles femmes devraient commencer à recevoir une transfusion sanguine et quand, et quels produits sanguins, seuls ou en combinaison, sont les meilleurs.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études évaluant les bénéfices et les risques de la transfusion sanguine pour la prise en charge de l'hémorragie post-partum. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué notre confiance dans les données probantes en fonction de facteurs tels que la méthodologie et la taille des études.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 12 études portant sur 17 868 femmes. Nous avons pu utiliser huit de ces études, car quatre avaient des problèmes dans la conception de l'étude.

Nous n'avons trouvé aucune donnée probante sur le moment de commencer la transfusion sanguine ou sur la question de savoir si l'utilisation de produits sanguins au lieu de, ou en complément de la transfusion sanguine totale réduit les complications des hémorragies post-partum. Dans l'ensemble, nous avions très peu confiance dans les résultats. Plusieurs facteurs ont affecté cette situation. De nombreuses études n'ont pas réparti les femmes de manière aléatoire dans les différents groupes de traitement. Cela signifie que les différences entre les groupes pourraient être dues à des différences entre les femmes plutôt qu'à des différences entre les traitements. Bien que certaines études aient placé les femmes de manière aléatoire dans les groupes de traitement, nous avions des inquiétudes quant à la manière dont cela était fait. Quelques études étaient de petite taille et les résultats variaient.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Nous n'avons pas pu tirer de conclusions sur les bénéfices et les risques des transfusions sanguines pour la prise en charge des hémorragies post-partum avec un niveau de confiance quelconque, car les études ont produit des résultats dans lesquels nous avons très peu confiance dans l'ensemble.

Les données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes sont à jour jusqu'au 18 juillet 2024.

Principaux messages

- Notre étude a révélé que l'utilisation de l'estimation visuelle pour diagnostiquer l'hémorragie du post-partum (HPP) était inexacte. L'utilisation d'un champ en plastique pour recueillir et mesurer le volume des pertes sanguines - en plus des observations incluant la fréquence cardiaque, la pression artérielle, le tonus de l'utérus et le flux sanguin - a montré une grande précision.

- D'autres tests, y compris les tests sanguins et les mesures telles que la fréquence cardiaque et la pression artérielle seules, ont montré des niveaux de précision variables.

Qu'est-ce que l'hémorragie post-partum (HPP) ?

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l'HPP comme une perte de sang de 500 ml ou plus dans les 24 premières heures après l'accouchement chez les femmes ayant accouché par voie basse. L'HPP sévère est définie par une perte de sang de 1000 ml ou plus dans la même période.

Pourquoi un diagnostic précis de l'HPP est-il important ?

L'HPP est la cause la plus fréquente de décès des mères dans le monde. Un diagnostic précis de l'HPP peut aider à un traitement précoce.

Quels sont les tests utilisés pour diagnostiquer l'HPP ?

Le test le plus couramment utilisé pour diagnostiquer l'HPP et l'HPP sévère est l'estimation visuelle, où l’accompagnant à la naissance estime le volume de sang perdu en examinant dans quelle mesure les draps et les serviettes de lit sont imbibés de sang. D'autres tests comprennent la mesure du volume de sang perdu à l'aide d'un champ, d'un plateau ou d'un bol en plastique avec des marques indiquant le volume. Le sang peut également être recueilli et pesé. Ce poids est converti en volume à l'aide d'une formule. D'autres tests comprennent la mesure des variations (1) des niveaux de certaines substances chimiques dans le sang de la femme accouchant, ou (2) de variables telles que son rythme cardiaque et sa pression artérielle.

Que voulions-nous savoir ?

Nous voulions identifier les différents tests et méthodes utilisés pour diagnostiquer l'HPP et l'HPP sévère et déterminer leur précision.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études évaluant la précision des tests utilisés pour diagnostiquer l'HPP et l'HPP sévère en les comparant à un standard fiable tel que la mesure du sang perdu par pesée ou par volume mesuré. Les femmes de tout âge ayant accouché par voie basse, quel que soit le lieu (hôpitaux, unités d'accouchement communautaires, accouchements à domicile), ont été incluses.

Nous avons inclus les études fournissant des données que nous pouvions utiliser pour déterminer deux mesures de la précision des tests : (1) sensibilité (pourcentage de femmes atteintes de la maladie qui sont correctement identifiées par le test) ; et (2) spécificité (pourcentage de femmes non atteintes de la maladie qui sont correctement exclues par le test). Lorsque cela était approprié, nous avons combiné les résultats de ces études. Nous avons exclu les études qui ne fournissaient pas ce type d'information.

Parmi les exemples de tests que nous avons recherchés, citons l'évaluateur : examiner les pertes sanguines et estimer le volume de sang (estimation visuelle) ; mesurer le volume des pertes sanguines dans un champ ou un autre dispositif de collecte avec des marques indiquant le volume (méthode volumétrique) ; peser les pertes sanguines à l'aide de balances (méthode gravimétrique) ; mesurer les changements dans des variables telles que le rythme cardiaque et la pression artérielle, ou les changements dans les niveaux sanguins de produits chimiques tels que l'hémoglobine et le fibrinogène. Nous avons également essayé de trouver des études combinant les tests mentionnés ci-dessus et des tests utilisant de nouvelles technologies telles que les systèmes de caméras et l'intelligence artificielle.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 18 études avec un total de 291 040 participantes.

Quatorze études ont évalué les tests diagnostiques pour l'HPP et sept études ont évalué les tests pour l'HPP sévère. La plupart des études ont été réalisées dans des hôpitaux.

L'estimation visuelle avait une faible sensibilité. Dans l'une de nos analyses, nous avons constaté que l'estimation visuelle ne diagnostiquera que 48 femmes sur 100 ayant une HPP, mais 52 femmes avec une HPP seront manquées (c'est-à-dire des faux négatifs). Ces cas manqués pourraient ne pas recevoir de traitement et risqueraient donc de subir des dommages évitables, voire de mourir. Sur 100 femmes sans HPP, trois seront diagnostiquées à tort comme étant atteintes (c'est-à-dire seront faussement positives). Ces femmes mal diagnostiquées pourraient recevoir un traitement dont elles n'ont pas besoin et risqueraient de souffrir de dommages à cause de cela.

Une approche diagnostique utilisant un champ calibré pour mesurer le volume des pertes sanguines, ainsi que des observations telles que le rythme cardiaque, la pression artérielle, le tonus de l'utérus et le flux sanguin pour diagnostiquer l'HPP, avait une très bonne sensibilité et spécificité. Avec cette approche, 93 femmes sur 100 ayant une HPP seront diagnostiquées, et seulement sept femmes avec une HPP seront manquées (c'est-à-dire des faux négatifs). Sur 100 femmes sans HPP, cinq seront à tort diagnostiquées comme en étant atteintes (c'est-à-dire des faux positifs).

D'autres tests ont montré des niveaux de précision variables pour diagnostiquer l'HPP et l'HPP sévère.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Les études que nous avons trouvées ont été principalement réalisées dans des hôpitaux. Nous aurions souhaité disposer de plus d'informations sur la précision des tests dans d'autres contextes, tels que les communautés et les accouchements à domicile.

Nous aurions également aimé savoir quelle est la précision des autres tests lorsqu'ils sont utilisés en combinaison, en particulier l'association de la mesure des pertes sanguines, des variations de facteurs tels que le rythme cardiaque et la pression artérielle, ainsi que des changements des niveaux de substances chimiques dans le sang.

Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles actuelles ?

Ces données probantes sont valables jusqu'au 24 mai 2024.

Principaux messages

• Nous avons constaté que le diagnostic avec la combinaison 1) l’inquiétude clinique de l’accoucheur, ou 2) 300 ml à 500 ml de perte de sang mesurée à l’aide d’un champ collecteur gradué (le sang est recueilli dans un drap plastique indiquant le volume), associée à des observations cliniques (par ex. fréquence cardiaque, pression artérielle, tonus de l'utérus et débit sanguin), ou 3) 500 ml ou plus de perte sanguine mesurée pour diagnostiquer l'hémorragie du post-partum (HPP), plus un ensemble de soins, était plus efficace que l'utilisation de l'estimation visuelle pour le diagnostic plus les soins standards pour le traitement.

• Lors de l'utilisation du même ensemble de soins pour le traitement de l'HPP, le diagnostic avec 1) l’inquiétude clinique de l’accoucheur, ou 2) 300 ml à 500 ml de perte de sang mesurée à l’aide d’un champ associée à des observations cliniques, ou 3) 500 ml ou plus de perte de sang mesurée au champ a été plus efficace qu'un diagnostic utilisant 1) l’inquiétude clinique de l’accoucheur, ou 2) 500 ml ou plus de perte de sang mesurée au champ.

Qu'est-ce que l'HPP ?

L'HPP est généralement définie comme une perte de sang de 500 ml ou plus dans les 24 heures suivant l'accouchement.

Pourquoi cette revue est-elle importante ?

L'HPP est une raison fréquente pour laquelle les mères meurent en couches dans le monde entier. La réduction des risques d'HPP passe par la combinaison d'un diagnostic précis et d'un traitement efficace. Notre étude visait à déterminer les combinaisons les plus efficaces.

Que voulions‐nous savoir ?

Nous voulions savoir quelles combinaisons de diagnostic et de traitement de l'HPP sont les plus efficaces.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons examiné les études pertinentes afin de déterminer quelles combinaisons de diagnostic et de traitement de l'HPP sont les plus efficaces. Nous avons inclus les femmes ayant eu un accouchement normal ou par césarienne, quel que soit le contexte (unités d'accouchement communautaires, hôpitaux, accouchements à domicile).

Parmi les stratégies diagnostiques de l'HPP, l'évaluateur peut avoir des inquiétudes cliniques ; regarder la perte de sang et estimer le volume de sang (estimation visuelle) ; mesurer le volume de sang perdu dans un champ ou un plateau avec des marques indiquant le volume (méthode volumétrique) ; mesurer la perte de sang dans un champ associée à des observations cliniques (telles que la fréquence cardiaque et la pression artérielle), et peser la perte de sang à l'aide d'une balance (méthode gravimétrique).

Parmi les stratégies de traitement de l'HPP, on peut citer les « soins standards » (pratique hospitalière normale) et les « ensembles de traitements » comprenant plusieurs traitements administrés en même temps, comme l'ensemble MOTIVE ( M - massage de l'utérus pour l'aider à se contracter, O - administration de médicaments comme l'ocytocine pour contracter l'utérus, T - administration d'acide tranexamique, qui est un médicament administré pour ralentir l'hémorragie, IV - fluides intraveineux, fluides administrés par perfusion pour aider à maintenir la pression sanguine, E - examen et escalade : si le saignement ne s'arrête pas, appeler à l'aide et envisager d'autres traitements).

Qu'avons-nous découvert ?

Nous avons trouvé cinq études portant sur 236 771 femmes.

Nous sommes convaincus que le diagnostic basé sur 1) les inquiétudes cliniques de l'accoucheur, ou 2) 300 ml à 500 ml de perte de sang mesurée au champ associée à des observations cliniques, ou 3) 500 ml ou plus de perte de sang mesurée au champ, plus l'ensemble MOTIVE, est plus efficace que l'estimation visuelle plus les soins standards pour réduire l'HPP de 500 ml ou plus et l'HPP de 1000 ml ou plus, mais ne fait probablement que peu ou pas de différence sur le besoin de transfusion sanguine ou d'autres traitements médicamenteux, ni sur le risque de décès des mères.

Nous sommes convaincus que le diagnostic fondé sur 1) les inquiétudes cliniques de l'accoucheur ou 2) une perte de sang de 500 ml ou plus mesurée à l'aide d'un champ, associé à l'ensemble MOTIVE, est plus efficace que l'estimation visuelle associée aux soins standards pour réduire l'HPP de 500 ml ou plus, mais qu'il n'a probablement que peu ou pas d'effet sur l'HPP de 1000 ml ou plus et sur la nécessité d'une transfusion sanguine, et qu'il n'a que peu ou pas d'effet sur le risque de décès de la mère. Nous sommes convaincus que cela accroît le besoin de traitements médicamenteux supplémentaires.

Nous sommes convaincus que le diagnostic utilisant 1) l'inquiétude clinique de l'accoucheur, ou 2) 300 ml à 500 ml de perte de sang mesurée au champ associée à des observations cliniques, ou 3) 500 ml ou plus de perte de sang mesurée au champ, plus l'ensemble MOTIVE est plus efficace que le diagnostic utilisant 1) l'inquiétude clinique de l'accoucheur, ou 2) 500 ml ou plus de perte de sang mesurée au champ, plus l'ensemble MOTIVE pour réduire l'HPP de 500 ml ou plus, l'HPP de 1000 ml ou plus, et le besoin de traitements médicamenteux additionnels. Cela n’a probablement que peu ou pas d’effet sur le besoin de transfusion sanguine, et peut n’avoir que peu ou pas d’effet sur le risque de décès des mères.

Le diagnostic basé sur les champs plus les soins standards (E) (il s'agit des soins standards dans un établissement de santé européen, qui peuvent être différents des soins standards dans un établissement à faible revenu en raison de l'accès, par exemple, à des traitements plus efficaces) par rapport à l'estimation visuelle plus les soins standards (E) ne fait probablement que peu ou pas de différence en ce qui concerne la nécessité d'une transfusion sanguine.

Nous sommes convaincus que le diagnostic basé sur la méthode gravimétrique plus les soins standards par rapport au diagnostic basé sur les champs plus les soins standards est plus efficace pour réduire les HPP de 500 ml ou plus, mais peut faire peu ou pas de différence en ce qui concerne le besoin de transfusion sanguine.

Le diagnostic basé sur les plateaux plus les soins standards par rapport au diagnostic basé sur les champs plus les soins standards peut faire peu ou pas de différence dans la réduction de l'HPP de 500 ml ou plus et de l'HPP de 1000 ml ou plus.

Le diagnostic basé sur la méthode gravimétrique plus les soins standards par rapport au diagnostic basé sur un plateau plus les soins standards pourrait ne faire que peu ou pas de différence dans la réduction de l'HPP de 500 ml ou plus.

Quelles sont les limites ?

Toutes nos études ont porté sur des femmes accouchant normalement et la plupart d'entre elles se sont déroulées dans des hôpitaux. Nous aimerions avoir plus d'informations sur les femmes qui accouchent par césarienne et dans d'autres contextes tels que les accouchements à domicile. Nous souhaiterions également obtenir davantage d'informations sur les effets indésirables et l'expérience des femmes en matière de soins.

Les données probantes sont-elles à jour ?

Ces données probantes sont à jour jusqu'au 18 octobre 2024.

Principaux messages

• Les stratégies de mise en place à composantes multiples pourraient améliorer l'application des directives de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) en matière de prévention de l’hémorragie post-partum (HPP) et ne font probablement pas de différences en ce qui concerne les admissions en unité de soins intensifs (USI), la nécessité d'interventions chirurgicales supplémentaires ou le décès maternel. Nous ne savons pas si les stratégies de mise en place à composantes multiples ont un impact sur les hémorragies ou la transfusion sanguine.

• Nous ne savons pas si les stratégies de mise en place à composante unique ont un impact sur l'application des recommandations de prévention de l'HPP de l'OMS, les pertes de sang ou les transfusions sanguines. Les stratégies de mise en place à composante unique pourraient ne pas faire de différence en ce qui concerne le décès maternel, pourraient augmenter le nombre d'admissions en USI et pourraient réduire le besoin d’interventions chirurgicales supplémentaires.

• Le petit nombre d'études et l’hétérogénéité dans les données recueillies entre les études incluses ont limité notre capacité à tirer des conclusions sur des stratégies de mise en place efficaces ; cependant, les stratégies de mise en place identiques dans les différentes études ont connu des degrés de succès variables, ce qui souligne la nécessité de recherches futures dans ce domaine.

Qu'est-ce que l'hémorragie post-partum (HPP) ?

L'hémorragie du post-partum est généralement définie comme une perte de sang supérieure à 500 ml dans les 24 heures suivant l’accouchement.

Comment l'HPP est-elle prévenue, diagnostiquée et traitée ?

Les directives de l'OMS recommandent l'administration d'ocytocine immédiatement après la naissance pour prévenir l'HPP. Certains établissements de naissance utilisent des draps chirurgicaux et des balances pour mesurer la perte de sang ; cependant, beaucoup n'ont pas accès à ces fournitures. Le traitement de l'HPP varie en fonction de la gravité, de la cause sous-jacente et des ressources disponibles. La plupart des cas d'HPP sont traités avec des médicaments qui provoquent la contraction de l'utérus. Chez les femmes qui ne répondent pas à ce médicament, tamponnement par ballon utérin (où un ballonnet est gonflé dans l'utérus pour comprimer les vaisseaux sanguins et arrêter les saignements) ou une intervention chirurgicale est nécessaire.

Quelles sont les stratégies de mise en place?

Les stratégies de mise en place sont des techniques spécifiques utilisées pour accroître l'acceptation, l'adoption et la durabilité d'une pratique ou d'un programme clinique. Il s'agit par exemple de mobiliser les individus et les dirigeants, de modifier l'infrastructure, de former et d'éduquer et/ou de soutenir les accoucheuses.

Comment les stratégies de mise en place sont-elles utilisées pour prévenir, diagnostiquer et traiter l'HPP ?

Un large éventail de stratégies de mise en place ont été utilisées dans la pratique clinique pour prévenir, diagnostiquer et traiter l'HPP. Les stratégies comprennent la formation et l'éducation des accoucheuses qualifiées aux pratiques fondées sur des données probantes, l'introduction de nouveaux équipements dans les établissements de naissance et l'élaboration de systèmes de rapports pour vérifier les articles médicaux et fournir un retour d'information aux travailleurs de la santé.

Que voulions-nous découvrir ?

Nous voulions savoir quelles stratégies de mise en place des recommandations de l'OMS sur l'hémorragie post-partum sont efficaces, le cas échéant, dans les établissements de naissance.

Qu'avons-nous fait ?

Nous avons recherché des études portant sur les effets des stratégies de mise en place des recommandations de l'OMS en matière d'HPP par les accoucheuses sur les personnes ayant accouché dans un établissement de santé. Nous avons résumé les résultats des études et évalué notre confiance dans les données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.

Qu'avons-nous découvert ?

Nous avons inclus 13 études, qui ont été classées en trois groupes en fonction des stratégies de mise en place utilisées : (1) stratégie unique par rapport aux soins usuels, (2) stratégies multiples par rapport aux soins usuels, et (3) stratégies multiples par rapport aux soins usuels améliorés.

Nous ne savons pas si les stratégies de mise en place à composante unique ont un impact sur l'application des recommandations de prévention de l'HPP de l'OMS, les pertes de sang ou les transfusions sanguines. Les stratégies de mise en place à composante unique pourraient ne pas faire de différence en ce qui concerne le décès maternel, pourraient réduire le besoin de chirurgies supplémentaires, mais pourraient aussi augmenter le nombre d'admissions en USI.

Les stratégies de mise en place à composantes multiples pourraient améliorer l'application des recommandations de prévention de l'HPP et ne font probablement pas de différence en ce qui concerne les admissions en USI, la nécessité de chirurgies supplémentaires ou le décès maternel. Nous ne savons pas si les stratégies de mise en place à composantes multiples ont un impact sur les hémorragies ou la transfusion sanguine.

Nous avons constaté que les mêmes stratégies de mise en place, ainsi que pour des démarches d’étude similaires, pouvaient accroître le respect des directives de l'OMS dans un contexte, ne faire aucune différence dans un autre, et même réduire le respect dans d'autres.

De nombreuses études manquaient d'un cadre exhaustif qui liait les efforts de mise en place au respect des recommandations de l'OMS et aux critères de jugement des patients ; il est peu probable que l'intervention à composantes multiples puisse couvrir tous les facteurs qui contribuent à la maladie ou au décès liés à l'HPP. On ignore encore si les stratégies à composantes multiples fonctionnent dans un contexte réel.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Le niveau de détail des stratégies de mise en place variait, empêchant la combinaison des études. Il y avait également des différences entre les personnes incluses dans les études selon le niveau de l'établissement, le volume des naissances et le type d'accouchement. Des contextes d’étude différents ont rendu difficile de mesurer l'impact réel des stratégies de mise en place sur les critères de jugement.

Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes sont à jour jusqu’au 25 avril 2024.

Principaux messages

- La chirurgie et les médicaments peuvent être des moyens sûrs et efficaces lorsqu'ils sont utilisés pour mettre fin à une grossesse au cours du deuxième trimestre.

- De futures études axées sur les critères de jugement importants pour la patiente, tels que la douleur, sont nécessaires.

Comment l'avortement est-il pratiqué au cours du deuxième trimestre ?

L'avortement après trois mois de grossesse (deuxième trimestre) peut être pratiqué par voie chirurgicale ou médicamenteuse. Nous avons voulu savoir quelle était la méthode la plus sûre et la plus efficace.

Que voulions‐nous savoir ?

Nous voulions savoir si l'avortement chirurgical ou médicamenteux était plus efficace pour :

- avorter complètement avec la méthode prévue ;

- prévenir les saignements abondants et les lésions du col de l'utérus, du vagin et de l'utérus ;

- réduire la douleur ;

- améliorer l’expérience des patientes.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études comparant la chirurgie aux médicaments utilisés pour l'avortement au cours du deuxième trimestre. Nous avons résumé les conclusions et évalué notre degré de certitude dans les résultats.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé trois études comparant l'avortement par une procédure chirurgicale appelée dilatation et évacuation (où la personne reçoit un traitement pour ouvrir le col de l'utérus, puis le contenu de l'utérus est retiré) à l'avortement par des médicaments (mifépristone et misoprostol). Les études ont été menées en Asie du Sud (141 participantes), en Angleterre (122 participantes) et aux États-Unis (18 participantes).

La chirurgie et les médicaments peuvent être sûrs et efficaces lorsqu'ils sont utilisés pour mettre fin à une grossesse au cours du deuxième trimestre. Bien que les deux méthodes aient abouti à un avortement complet dans presque tous les cas, les médicaments peuvent augmenter le risque d'avortement incomplet. Les médicaments peuvent entraîner un risque légèrement accru de saignement. Les saignements abondants graves étaient rares. Nous n'en savons pas assez sur d'autres aspects de l'expérience des patientes, comme la douleur, et nous avons besoin de plus d'études sur le sujet.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Nous n'avons qu'une confiance limitée, voire très limitée, dans les données probantes. Les complications sont très rares et peu fréquentes. Le nombre d'études est faible et les interventions variaient beaucoup d’une étude à l’autre. Nous n'en savons pas assez sur les autres aspects de l'expérience des patientes et avons besoin de plus d'études.

Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes sont à jour jusqu’en novembre 2023.

Principaux messages

– Les études incluses dans cette revue suggèrent que les tests moléculaires (qui détectent des molécules contenant les informations génétiques utilisées dans la croissance, le développement, le fonctionnement et la reproduction des bactéries) pourraient être des tests supplémentaires très utiles pour détecter l'infection sanguine (sepsis) chez les nouveau-nés, car ils fournissent des résultats rapides.

- L'utilisation de tests moléculaires pourrait nous aider à arrêter plus rapidement l’utilisation des antibiotiques chez les nourrissons ne présentant pas d’infection sanguine, car les résultats sont disponibles plus rapidement qu’avec les hémocultures (un test qui vérifie la présence de bactéries ou d'autres germes dans le sang). Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour le prouver.

Pourquoi est-il important d'améliorer le diagnostic du sepsis chez les nourrissons ?

Actuellement, pour détecter l'infection (maladie causée par des germes) chez les nouveau-nés, on prélève du sang ou d'autres liquides corporels (ou les deux) et on réalise une culture (développer) des bactéries (germes) dans un laboratoire. Cependant, les méthodes de culture peuvent ne pas inclure certaines infections et le délai d’obtention des résultats peut être très long (48 à 72 heures). Nous avons à disposition des nouveaux tests moléculaires pour détecter les infections. Les tests moléculaires sont rapides et pourraient être plus précis que les méthodes de culture traditionnelles pour détecter les infections.

Qu'est-ce qu'un test moléculaire ?

Un test moléculaire est basé sur la détection de l'ADN (molécule contenant les informations génétiques utilisées dans la croissance, le développement, le fonctionnement et la reproduction) des bactéries et d'autres organismes qui provoquent des infections.

Que voulions‐nous découvrir ?

Nous voulions savoir si les tests moléculaires sont plus efficaces pour détecter les infections que les méthodes de culture standard chez les nouveau-nés.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études portant sur la précision des tests moléculaires pour détecter les infections chez les nouveau-nés. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes en nous basant sur des facteurs tels que les méthodes et la taille des études.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 74 études qui comparaient des méthodes moléculaires aux méthodes de culture. Nous n'avons pu utiliser que les données de 68 études, ce qui incluait 14 309 nouveau-nés.

Les résultats de ces études suggèrent que les tests moléculaires pourraient avoir une précision modérée dans la détection des infections chez les nourrissons. Les tests moléculaires peuvent être des tests supplémentaires très utiles pour diagnostiquer les infections sanguines, car le délai d’obtention des résultats est rapide.

Bien que la sélection des nouveau-nés ait posé certains problèmes pour cette revue, dans l'ensemble, les méthodes utilisées par les études étaient satisfaisantes.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Les études incluses ont posé le diagnostic d'infection en utilisant l'hémoculture conventionnelle (c'est ce qu'on appelle le standard de référence). Il n'est pas certain que cela détecte correctement tous les nouveau-nés présentant une infection. Nous avons inclus des études s’étendant sur une longue période (1997 à 2022) et les méthodes utilisées pourraient avoir changé, ce qui pourrait expliquer les différences de résultats entre les études. Il est possible que des études avec des résultats moins précis n'aient pas été publiées.

Ces données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes sont à jour jusqu'en août 2023.

Sources de financement des études

Aucune des études n'a reçu de financement.

Principaux messages

• Pour les personnes atteintes de maladie rénale chronique (MCR) (lésions à long terme des reins qui réduisent leur capacité à filtrer le sang), le fait d'être également diabétique (une maladie qui dure toute la vie et qui entraîne un taux de sucre trop élevé dans le sang) augmente les risques de décès prématuré, de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral et réduit la qualité de vie d'une personne.

• On ne sait pas si les thiazolidinediones (médicaments qui réduisent le taux de sucre dans le sang) préviennent les décès dus à un problème cardiaque ou les événements hypoglycémiques graves (un état dans lequel le taux de glucose dans le sang chute trop bas, provoquant des symptômes tels que des tremblements, des vertiges et des sueurs), ou si elles préviennent les complications cardiaques ou rénales chez les personnes atteintes d'une IRC et d'un diabète de type 2.

• Il n’est pas clair si les thiazolidinediones présentent des bénéfices et des risques similaires à ceux des autres médicaments contre le diabète chez les personnes atteintes de MRC et de diabète de type 2.

Pourquoi traiter les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique et de diabète de type 2 avec des thiazolidinediones ?

Les thiazolidinediones sont des médicaments qui réduisent la glycémie et sont désormais utilisées pour aider les personnes atteintes de maladie rénale chronique (MCR : définie comme une lésion à long terme des reins qui réduit leur capacité à filtrer le sang) et de diabète de type 2.

Que voulions‐nous savoir ?

Nous voulions savoir si les thiazolidinediones contribuent à prévenir les décès et les complications cardiaques et rénales chez les personnes atteintes à la fois d'une MCR et d'un diabète de type 2.

Qu’avons-nous fait ?

Nous avons cherché à savoir si les thiazolidinediones permettaient d'éviter des complications telles que le décès, la crise cardiaque, l'accident vasculaire cérébral, les événements hypoglycémiques (un état dans lequel le niveau de glucose dans le sang chute trop bas, provoquant des symptômes tels que des tremblements, des vertiges et des sueurs), les problèmes rénaux ou d'autres problèmes de circulation lorsque les personnes ont à la fois une faible fonction rénale et un diabète de type 2. Nous avons recherché toutes les études cliniques randomisées disponibles (études dans lesquelles des personnes sont assignées au hasard à différentes options de traitement) afin de déterminer si ce type de médicament est efficace pour prévenir ces complications. Nous avons également évalué notre confiance dans les résultats des études disponibles.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 85 études cliniques portant sur 3 044 personnes atteintes d'une maladie rénale et d'un diabète de type 2. Les participants aux études ont pris un médicament à base de thiazolidinedione, une pilule de sucre (placebo), le traitement standard seul, différentes doses de thiazolidinedione ou un autre médicament contre le diabète (par exemple, l'insuline ou la metformine). Le traitement qu'ils ont reçu a été décidé au hasard (un peu comme si l'on tirait à pile ou face). Une seule étude a inclus des enfants.

En combinant toutes les études, nous avons constaté que nous ne savons toujours pas si le traitement par les thiazolidinediones contribue à réduire les risques de décès directement dus à un problème cardiaque ou à des événements hypoglycémiques graves, définis comme des niveaux de sucre dans le sang (glycémie) inférieurs à la fourchette standard et nécessitant l'assistance d'une tierce personne. Nous ne pouvons pas savoir avec certitude si le traitement prévient les décès, les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, les problèmes de glycémie très basse ou les problèmes rénaux, car les études disponibles ne fournissent pas suffisamment d’informations pour en être certain. Nous n’avons pas non plus pu déterminer avec certitude si le traitement par thiazolidinediones était plus efficace ou moins efficace que d’autres traitements du diabète, ni évaluer les effets des différentes doses, car ces aspects n’ont pas été étudiés de manière approfondie dans les essais cliniques.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Certaines des informations contenues dans les études étaient difficiles à utiliser ou fournissaient des données de faible qualité. Par conséquent, nous sommes moins sûrs de savoir si le traitement provoque des effets secondaires. Les données concernant les personnes atteintes d'insuffisance rénale avancée sont insuffisantes. En général, les effets des thiazolidinediones chez les personnes atteintes de MCR et de diabète de type 2 étaient insuffisants pour tirer des conclusions définitives. Les études à venir porteront sur les bénéfices et risques des thiazolidinediones dans ce contexte, en rapportant les critères de jugement essentiels tels qu'ils ont été définis par les parties prenantes, afin de mieux éclairer la prise de décision.

Les données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes ont été actualisées en octobre 2024.

Principaux messages

• La proportion de personnes âgées (65 ans ou plus) atteintes d'insuffisance rénale (une affection dans laquelle les reins ne fonctionnent plus suffisamment bien pour maintenir une personne en vie) est en augmentation.

• Certaines personnes âgées atteintes d'insuffisance rénale peuvent préférer la dialyse au traitement conservateur (une approche de l'insuffisance rénale sans dialyse, axée sur la prise en charge des symptômes rénaux et privilégiant la qualité de vie de la personne). Cependant, la recherche nous apporte des réponses très incertaines.

• En l'absence de données probantes, nous ne sommes pas certains que le traitement conservateur ait un impact sur l'espérance de vie ou la qualité de vie des personnes atteintes d'insuffisance rénale, par rapport à la dialyse.

Pourquoi les personnes âgées atteintes d'insuffisance rénale optent-elles pour un traitement conservateur de leurs reins plutôt que pour la dialyse ?

La proportion de personnes âgées (plus de 65 ans) atteintes d'insuffisance rénale (une affection dans laquelle les reins ne fonctionnent plus suffisamment bien pour maintenir une personne en vie) est en augmentation. Les personnes âgées atteintes d'insuffisance rénale peuvent refuser la dialyse (une procédure mécanique utilisant une machine pour éliminer les déchets et l'excès de sels et de liquide du sang lorsque les reins cessent de fonctionner correctement) parce qu'elles craignent que cette thérapie n'exacerbe davantage la faiblesse musculaire, n'augmente les admissions à l'hôpital, ne nuise à leur qualité de vie et n'accroisse le risque de décès. Le traitement conservateur des reins est une approche non dialytique de l'insuffisance rénale, axée sur la prise en charge des symptômes rénaux et privilégiant la qualité de vie de la personne plutôt que l’allongement de la vie par des moyens artificiels tels que la dialyse.

Que voulions‐nous savoir ?

Nous voulions savoir si la survie et la qualité de vie sont similaires chez les personnes âgées atteintes d'insuffisance rénale qui bénéficient du traitement conservateur par rapport à celles qui subissent une dialyse.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études randomisées (études dans lesquelles les personnes sont assignées au hasard à différentes options de traitement) et non randomisées comparant le traitement conservateur à la dialyse chez les personnes âgées atteintes d'insuffisance rénale. Nous avons comparé et résumé les résultats de ces études et évalué notre confiance dans les données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes d'essai et la taille de l'échantillon.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous n'avons trouvé aucune étude randomisée et 24 études non randomisées impliquant 24 757 personnes. On ne sait pas si le traitement conservateur a un effet sur la mortalité (toutes causes confondues), la mortalité cardiovasculaire et la qualité de vie liée à la santé chez les personnes âgées atteintes d'insuffisance rénale, par rapport à celles qui sont dialysées.

Quelles sont les limites des données probantes ?

La plupart des études portaient sur de petits échantillons et il n'y avait pas suffisamment d'études pour évaluer de manière concluante l'impact du traitement conservateur des reins sur des critères de jugement tels que les événements cardiovasculaires, la qualité de vie liée à la santé et les taux d'hospitalisation. Toutes les études n'ont pas fourni de données sur le critère de jugement qui nous intéressait, et nous ne sommes pas certains des résultats.

Ces données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes ont été actualisées en septembre 2025.